10 juni 2017 - Nieuwegein

Verslagen

HOVON-studie. Die term kwam terug in bijna elke presentatie gedurende de ochtendsessies van de Hematongdag Midden op 10 juni. Er gebeurt veel op hemato-oncologisch terrein en wil je zeker zijn van een behandeling onder optimale condities met de meest innovatieve medicijnen, kun je het beste proberen aan te sluiten bij een van de HOVON-studies. Binnen die studies wordt uitgezocht wat voor een bepaalde groep patiënten de best passende behandeling is.

De Hematondag Midden, in het NBC Congrescentrum in Nieuwegein, was zeer drukbezocht, ondanks het mooie zomerweer. Meer dan 430 mensen waren aanwezig.                 

Belangrijkste nieuws

'Wat is het belangrijkste nieuws dat je vandaag hebt verteld aan patiënten?' Die vraag kreeg een aantal sprekers van de ochtendsessies, die in het teken stonden van de laatste ontwikkelingen per ziekte. Hieronder vind je hun antwoorden. 

Chronische lymfatische leukemie (CLL), Sabina Kersting, internist-hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag

'Ik heb geprobeerd in begrijpelijke taal uit te leggen wat CLL is, hoe we de diagnose kunnen stellen en wanneer je reden hebt om te behandelen. Behandeling bij CLL is niet vanzelfsprekend, omdat bij het merendeel van de patiënten veilig afgewacht kan worden zolang de ziekte niet actief is. Ondanks alle nieuwe ontwikkelingen, is de standaardbehandeling nog steeds gedurende zes maanden een combinatie van chemotherapie en immuuntherapie. Alleen als er sprake is van 'agressieve' CLL (gekenmerkt door de specifieke chromosoomafwijking del 17p of mutatie TP53), of als eerdere chemo-immuuntherapie onvoldoende lang effect heeft gehad, komen patiënten in aanmerking voor de nieuwe medicijnen. Daarbij is ibrutinib de eerste keus, omdat het minder zware bijwerkingen geeft. Deze nieuwe medicijnen zijn erg effectief, maar ook erg duur en je moet ze levenslang blijven gebruiken. Daarom is dit nog niet de standaardbehandeling bij alle patiënten. Uit wetenschappelijk onderzoek moet gaan blijken wat de beste manier is om deze nieuwe medicijnen in te zetten. In heel Nederland kunnen patiënten deelnemen aan de HOVON-studies 139, 140 of 141, waarbij combinaties van nieuwe medicijnen belangrijke onderdelen zijn. Voor diagnostiek en behandeling buiten studies is vorig jaar een nieuwe richtlijn verschenen, waar in principe alle CLL-behandelaren in alle ziekenhuizen gebruik van kunnen maken.' 

Myelodysplastisch syndroom (MDS) en acute myeloïde leukemie (AML), Bart Biemond, internist-hematoloog AMC Amsterdam 

Bij zowel MDS als AML is de cytogenetica van de cellen (de chromosoomafwijking van de ziekte) belangrijk. Die bepaalt niet alleen de prognose, maar ook de behandelstrategie. Bij MDS hangt het risico dat de ziekte overgaat in AML onder meer af van het cytogenetisch profiel. Het heeft daarmee veel invloed op de prognose en behandeling. Het is dus van belang bij de diagnose MDS altijd cytogenetische analyse te doen. Datzelfde geldt bij AML, waarbij de cytogenetica (en moleculaire diagnostiek) van belang zijn om in te schatten wat de kans is dat de ziekte terugkomt na behandeling. 

Nieuwe onderzoeken bij AML richten zich op geneesmiddelen die bepaalde mutaties, die met behulp van moleculair onderzoek zijn gevonden, specifiek kunnen remmen. Zoals de FLT3 mutatie of de IDH1/2 mutatie. Deze nieuwe geneesmiddelen worden toegevoegd aan de standaardchemotherapie die voor AML gegeven wordt. Met de introductie van deze specifieke therapie kan een meer geïndividualiseerde strategie worden gekozen bij de behandeling van AML in vergelijking met de conventionele chemotherapeutische behandeling tot nu toe. 

Een nieuwe doelgroep zijn patiënten met AML die niet fit genoeg zijn voor chemotherapie. Dat komt regelmatig voor: AML openbaart zich vooral in de leeftijd van 65 tot 75 jaar. Mensen in deze leeftijd kun je niet altijd hoge doses chemotherapie geven. In een nieuwe studie, HOVON 135, worden patiënten behandeld met een decitabine dat veel minder bijwerkingen heeft dan conventionele chemotherapie. In deze studie krijgt de ene helft van de deelnemers alleen decitabine en de ander helft krijgt naast de decitabine ibrutinib om te zien of dat het therapeutisch effect van decitabine kan verbeteren. 

Hodgkinlymfoom, Josien Regelink, internist-hematoloog Meander Medisch Centrum Amersfoort

'Het belangrijkste om te vertellen bij hodgkinlymfoom is dat bijna iedereen geneest. Daarom is er veel aandacht voor de bijwerkingen op lange termijn. Nieuwe ontwikkelingen op het vlak van de behandeling van deze ziekte zijn er vooral op gericht om de uiteindelijke bijwerkingen op lange termijn te verminderen en om een nog hoger percentage genezing te bereiken. 

Die late bijwerkingen zijn heel divers. Omdat het vaak om jonge patiënten gaat, is het heel ingrijpend dat ongeveer de helft van de mensen met hodgkin na de behandeling vruchtbaarheidsproblemen krijgt. Vruchtbaarheidsparende behandelingen werken voor vrouwen minder goed dan voor mannen. Daarnaast is er op lange termijn kans op een tweede kanker, maar ook hart- en vaatziekten, schildklierproblemen, osteoporose of aandoeningen van de zenuwen. Tegenwoordig is er de BETER-poli, waar heel goed op die late effecten gelet wordt. Zo'n poli wordt ook in het Meander Medisch Centrum in het najaar gestart. 

De echte nieuwe ontwikkeling is het gebruik van het middel nivolumab, maar dat speelt op dit moment nog geen rol in de eerstelijnsbehandeling (de behandeling die je krijgt als je nog geen eerdere behandeling hebt gehad, red.). Verder gaat de studie HD 21 van een Duitse hodgkinonderzoeksgroep binnenkort lopen, ook in Amersfoort. Dat is de eerste studie bij deze patiëntengroep waarbij we de medicijnen vervangen door minder schadelijke middelen. Een daarvan is brentuximab vedotin. Het genezingspercentage met deze behandeling is hetzelfde of zelfs hoger, maar je hebt minder medicijnen nodig met schadelijke gevolgen op de langere termijn. Bij deze behandeling wordt bovendien prednison vervangen door dexamethason, wat tijdens de behandeling al minder klachten geeft en op lange termijn de kans op botontkalking vermindert.' 

Indolent non-hodgkinlymfoom, Rogier Mous, internist-hematoloog UMC Utrecht 

'Er zijn een paar soorten indolent non-hodgkinlymfoom. Ze zijn allemaal net even anders en worden ook verschillend behandeld. In mijn presentatie zijn het marginale zonelymfoom, het mantelcellymfoom en het folliculair lymfoom aan bod gekomen. 

Als het gaat om nieuwe behandelingen is er aan de ene kant aandacht voor nieuwe antilichamen, zoals obinutuzumab en aan de andere kant rituximab-biosimilars (biosimilars zijn middelen die 'nagemaakt' worden van bestaande geneesmiddelen waar geen patent meer op rust, red.). De voordelen zijn dat die nieuwe antilichamen soms een beter effect hebben dan rituximab en de rituximab biosimilars maken de behandeling een stuk goedkoper. Dit geeft ruimte in het budget van het ziekenhuis om andere (dure) behandelingen mogelijk te maken. 

Daarnaast zijn er nieuwe medicijnen in tabletvorm die een chemovrije behandeling bieden. De belangrijkste daarvan is lenalidomide. In combinatie met rituximab is lenalidomide gelijkwaardig aan of zelfs beter dan chemotherapie bij patiënten met mantelcel- of folliculair lymfoom. De verwachting is dat dit binnen enkele jaren de standaardbehandeling wordt, met name in de eerste lijn. Nu wordt deze behandeling alleen nog in studieverband gegeven (onder andere in de HOVON 110 studie) voor patiënten met folliculair lymfoom.' 

Agressief non-hodgkinlymfoom, Rob Fijnheer, internist-hematoloog Meander Medisch Centrum Amersfoort 

Agressief non-hodgkinlymfoom is een nare titel, want het suggereert dat de ziekte niet rembaar is. Maar het is juist heel goed te genezen. Agressief non-hodgkinlymfoom presenteert zich zodanig dat je niet af kunt wachten. Je moet meteen met chemotherapie beginnen. Die therapie is altijd gericht op genezing. Dat lukt niet altijd, maar vaak wel. 

De behandeling is de laatste tien jaar enorm verbeterd, door de toevoeging van immuuntherapie in de vorm van het middel rituximab. De laatste jaren hebben we ontdekt dat je, zonder de genezingskansen te verminderen, met minder chemotherapie toe kunt. Vroeger bestond de behandeling uit acht keer een CHOP-kuur, nu zijn dat er nog zes. 

De bijwerkingen van de behandeling zijn met name misselijkheid, vermoeidheid en kans op infecties. Over het algemeen komen patiënten goed door de behandeling, maar op lange termijn is vermoeidheid en zenuwbaanbeschadiging (neuropathie) voor veel mensen een probleem. 

Niet alle patiënten genezen met deze behandeling. Als het non-hodgkinlymfoom weer terugkomt, zijn er nog steeds mogelijkheden tot genezing. Helaas geldt dat alleen voor de wat jongere patienten. Zij komen in aanmerking voor een stamceltransplantatie met eigen stamcellen (autoloog).  Voor patiënten die daarvoor niet in aanmerking komen, zijn er nog mogelijkheden om de ziekte enige tijd rustig te houden. Op dit moment zijn er voor juist deze patiënten studies gaande, met name naar nieuwe vormen van immuuntherapie. 

Multipel myeloom, Paula Ypma, internist-hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag

'Bij multipel myeloom is het de afgelopen jaren duidelijk geworden dat steeds langere ziektevrije periodes kunnen worden nagestreefd. Voor het terugkomen (recidief) van de ziekte na de eerste behandeling zijn er veel medicijnen tot onze beschikking gekomen. 

Het uitgangspunt bij de behandeling zijn de adviezen die op dit moment door hematologen van de HOVON-myeloomwerkgroep worden geformuleerd in de nieuwe richtlijn multipel myeloom in Nederland. Deze richtlijn wordt binnenkort gepubliceerd. 

Een autologe stamceltransplantatie is en blijft een heel belangrijke behandeling voor patiënten tot ongeveer zeventig jaar in (relatief) goede conditie. Ik ben ingegaan op het gebruik van de medicijnen lenalidomide, carfilzomib, izazomib, pomalidomide, elotuzumab en daratumumab. Dit laatste medicijn toont - alleen en in combinatie met andere middelen - zeer goede resultaten.  

Een eventuele allogene stamceltransplantatie (met donorstamcellen) blijft, in tegenstelling tot de autologe stamceltransplantatie, bij het multipel myeloom een beperkte toepassing houden. Ze wordt vooral toegepast bij 'hoogrisicoziekte'. 

Naast nieuwe medicijnen zijn er ook ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek: het bepalen van de hoogrisicoziekte, het bepalen van restziekte in het laboratorium en bij beeldvorming. Qua beeldvorming wordt onder andere onderzoek gedaan met de pet-ct-scan, in de CassioPET-studie bijvoorbeeld, die gekoppeld is aan de behandelstudie Cassiopeia. In het algemeen blijft deelname aan behandelstudies heel belangrijk voor behandelaars en patiënten.' 

Ziekte van Waldenström, Josephine Vos, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

'Een van de belangrijkste nieuwe ontwikkelingen is het gebruik van de zogenaamde MYD88-mutatie. Deze mutatie is aantoonbaar bij ongeveer 90% van de waldenströmpatiënten. De mutatie is al wat langer geleden ontdekt, maar kan nu worden toegepast om de juiste diagnose te stellen. 

De ontdekking van de MYD88-mutatie heeft ervoor gezorgd dat waldenström nu echt als een aparte ziekte wordt gezien, en niet als een variant van lymfklierkanker. In de toekomst kan de mutatie mogelijk helpen om sneller te kunnen meten of de behandeling aanslaat. 

Ander belangrijk nieuws is de rol van ibrutinib. Dat is het eerste medicijn dat specifiek voor waldenström is geregistreerd. Voorheen werden de meeste geneesmiddelen 'geleend' van lymfklierkanker of multipel myeloom. Ibrutinib is geregistreerd voor patiënten bij wie de ziekte na de eerste behandeling terugkomt (recidief). Het middel leidt echter niet tot complete remissie en je moet het blijven slikken. Als je stopt, komt de ziekte terug. We streven voor de toekomst wel naar een chemovrije behandeling, mogelijk een slimme combinatie van ibrutinib met nog een toegevoegd middel. 

Tot slot wordt er op dit moment onderzoek gedaan naar een ander middel dat nieuw is voor de behandeling van waldenström: ixazomib. Het is, net als ibrutinib, geen klassieke chemotherapie maar een modern middel (proteasoomremmer) en je slikt het in tabletvorm. Het huidige onderzoek (HOVON 124) wordt gedaan naar de toepassing van ixazomib voor patiënten bij wie de ziekte is teruggekomen. We hopen heel erg dat we binnenkort een studie kunnen openen voor eerstelijnsbehandeling, dus voor mensen die nog niet eerder behandeld zijn.' 

Chronische myeloïde leukemie (CML) en stoppen met medicatie, Peter Westerweel, hematoloog Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht 

Peter Westerweel verzorgde twee sessies: 's ochtends een algemene presentatie over CML en 's middags een sessie specifiek over stoppen met medicatie. 'Bij CML is het van groot belang om de respons (reactie) op de behandeling goed te monitoren. Daarvoor is het nodig regelmatig een BCR-ABL-test te verrichten. Zo bepaal je de snelheid waarmee je in het bloed een reactie kunt zien op de medicijnen en dit voorspelt het beloop van de verdere behandeling. Als er na drie maanden geen optimale respons is, moet je de medicatie al gaan aanpassen. Binnenkort gaat er een nieuwe landelijke studie van start, HOVON 142, die dit verder uitzoekt. 

Tot slot noemde ik in de ochtendsessie de laatste nieuwe ontwikkeling, het middel asciminib (eerder Abl001 genoemd). Asciminib is een nieuw middel dat het ziekmakend eiwit BCR-ABL op een andere manier aanpakt dan de bestaande tyrokinaseremmers (TKI's). Er loopt nu een studie naar asciminib in het VUmc en heel binnenkort start een nieuw onderzoek in het Albert Schweitzer ziekenhuis. 

's Middags hebben we gesproken over stoppen met TKI's door patiënten die een langdurige behandeling hebben gehad en een diepe moleculaire remissie bereikt hebben: in hun bloed is de hoeveelheid BCR-ABL niet of nauwelijks meer meetbaar. Ongeveer 50% van deze patiënten hoeft niet opnieuw met medicatie te beginnen. Deze 'stop-behandeling' is nu klaar om in de praktijk toegepast te worden, onder strikte voorwaarden. De juiste patiënten moeten ervoor geselecteerd worden en hun BCR-ABL nauwkeurig gemonitord worden. Verder starten er meerdere onderzoeken om te kijken naar de mogelijkheid van een tweede stoppoging, als de eerste niet gelukt is.' 

Levenslang, late effecten na bestraling, Richard van der Maazen, radiotherapeut Radboudumc Nijmegen

'Ik heb het gehad over de impact die het stellen van de diagnose (non-)hodgkinlymfoom en de behandeling hiervan heeft op het leven van mensen. Allereerst worden ze geconfronteerd met de eindigheid van het leven en de strijd die zij moeten leveren om te genezen van de ziekte. Als zij eenmaal genezen zijn kunnen zij de rest van hun leven, 'levenslang', last hebben van late effecten/bijwerkingen die de behandeling met zich mee kan brengen. Maar het gaat niet alleen om effecten die de behandeling heeft op het lichaam, er kunnen ook grote consequenties zijn voor de partner en naasten van patiënt. Verder heeft het zijn weerslag op de interactie met de maatschappij, het werk, financiën, etcetera.   

BETER-poli's zijn in het leven geroepen om risico's die ex-patiënten na hun behandeling lopen in kaart te brengen en zo mogelijk vroegtijdig te herkennen dan wel te voorkomen. Dit geldt dan voor ex-patiënten die vijf jaar ziektevrij zijn na hun behandeling voor (non-)hodgkinlymfoom. Ook worden leefstijladviezen gegeven. Stoppen met roken is zeer belangrijk om de risico’s zo veel mogelijk te beperken. 

Op de BETER-poli's wordt aan ex-patiënten ook gevraagd hun gegevens ter beschikking te stellen aan een nationale databank. Deze databank, waar hopelijk de gegevens van duizenden patiënten in opgenomen gaan worden, biedt dan de mogelijkheid om de effecten van de behandeling van (non-)hodgkinlymfoom nog beter in kaart te brengen.' 

Tekst: Liesbeth van der Heijden Foto's: Michael Crooymans Film: ContentClan

Meest recente artikelen