17 februari 2018 - Zwolle

Verslagen

Een nieuwe behandelrichtlijn voor agressieve non-hodgkin, maar liefst vier nieuwe middelen voor de behandeling van AML, de mogelijkheden van CAR-T-celtherapie... er is veel beweging op het gebied van de behandeling van hemato-oncologische ziekten. Dat bleek uit de presentaties over de verschillende ziektebeelden tijdens de drukbezochte Hematondag Noord in Zwolle, op 17 februari.

Belangrijkste nieuws

'Wat is het belangrijkste nieuws dat je vandaag hebt verteld aan patiënten?' Die vraag kreeg een aantal sprekers van de ochtendsessies, die in het teken stonden van de laatste ontwikkelingen per ziekte. Hieronder vind je hun antwoorden.

Chronische lymfatische leukemie (CLL), Laurens Laterveer, internist-hematoloog Isala Zwolle

'CLL is een ziekte waarvoor lang weinig interesse bij onderzoekers was. Gelukkig is de aandoening het laatste decennium veel meer in de belangstelling komen te staan. Voorheen maakte het niet zo veel uit wanneer en hoe je ging behandelen, maar dat is echt anders geworden. En dat heeft ook wat opgeleverd: de gemiddelde levensverwachting van iemand met CLL schuift steeds meer op naar die van de doorsnee-bevolking.

Omdat de belangstelling toenam en de mechanismen achter de ziekte duidelijker werden, kon er gericht naar medicatie gezocht worden: zogenaamde targeted therapy. Medicijnen die voorheen laat in de behandeling werden ingezet, worden nu veel eerder voorgeschreven. Zo hopen we de kwaliteit van leven van de patiënten te verbeteren. Voorbeelden van deze medicijnen zijn ibrutinib, venetoclax en obinutuzumab. Ook zitten er nog een paar middelen in de pijplijn. Er wordt nu in studies bekeken of het beter is deze middelen meteen als eerste behandeling in te zetten.

Ondanks deze ontwikkelingen blijft wait-and-see bij CLL een grote rol spelen. Het moment van behandeling is belangrijk: je moet op het goede moment beginnen.'

Myelodysplastisch syndroom (MDS) en acute myeloïde leukemie (AML), Gerwin Huls, internist-hematoloog UMC Groningen

'De behandeling van patiënten met AML met intensieve chemotherapie is gebaseerd op schema's die zijn ontwikkeld in het begin van de jaren zeventig van de vorige eeuw. Met dit schema is de behandeling van jonge patiënten de afgelopen decennia aanzienlijk verbeterd, vooral ook door verbeterde ondersteunende behandeling en betere transplantatiestrategieën.

Opmerkelijk in dit perspectief is dat in 2017, voor het eerst, vier nieuwe middelen door de FDA zijn geregistreerd voor de behandeling van AML. Het gaat om

  1. midostaurine (in combinatie met intensieve chemotherapie) voor AML met gemuteerd FLT3;
  2. enasidenib voor IDH2 gemuteerde refractaire of relapsed AML;
  3. vyxeos voor therapie gerelateerde AML of AML met myelodysplasie gerelateerde veranderingen;
  4. mylotarg voor CD33+ AML.

Deze mijlpaal illustreert dat de inzichten in de biologie van AML zich beginnen te vertalen in nieuwe middelen. Aan het eind van dit jaar gaan voor specifieke subgroepen AML (te weten AML met gemuteerd FLT3, gemuteerd IDH1 of gemuteerd IDH2) HOVON-studies open met nieuwe middelen die aangrijpen op deze genetische afwijkingen in de AML-blasten. Daarmee komen veel nieuwe middelen beschikbaar voor eerstelijnsbehandeling. Hopelijk tonen de studies aan dat deze nieuwe middelen resulteren in een significant betere overleving voor patiënten met de betreffende genetische afwijkingen.'

Chronische myeloïde leukemie (CML), Nicole Blijlevens, internist-hematoloog Radboudumc Nijmegen

'Het belangrijkste nieuws over CML gaat natuurlijk over het stoppen met de medicatie. In de eerste helft van dit jaar komt er een nieuwe behandelrichtlijn. Daarin staat dat stoppen, op basis van een aantal criteria, ook mogelijk is als je niet aan een studie meedoet. Die criteria gaan bijvoorbeeld over de periode van TKI-gebruik, over de diepte van de respons die je het liefste bereikt moet hebben en de mogelijkheid om de BCR-ABL nauwgezet te volgen, volgens het schema dat ook in de EUROSKI studie beschreven staat. Dat is in het eerste halfjaar een maandelijkse controle, gedurende de resterende zes maanden van het eerste jaar eenmaal per zes weken en daarna eenmaal per drie maanden.

Verder is iedereen heel benieuwd naar de uitkomsten van een Britse studie, de zogenaamde Destiny trial. Die onderzoekt het effect van halvering van de dosis TKI in het jaar voorafgaand aan de stoppoging. De tussenresultaten duiden erop dat de kans op een succesvolle stoppoging daardoor een stuk hoger is. Normaal is dat zo'n zestig procent, na een halvering van de dosis gedurende een jaar lijkt dat meer dan tachtig procent te zijn. Bovendien lijkt het TKI-onttrekkingssyndroom, dat onder meer hevige spierkrampen kan veroorzaken, minder vaak op te treden als je de dosis geleidelijk terugbrengt. Komt de ziekte terug, dan kun je met dezelfde TKI weer eenzelfde moleculaire respons bereiken.

Met CMyLife, de website voor CML-patiënten, gaan we dit jaar de volgende stap zetten. We hebben een subsidie gekregen van ZonMW. We streven ernaar om elke patiënt te voorzien van een eigen gezondheidsdossier, waarin data uit de ziekenhuissystemen geladen kunnen worden. Verder komt er dit jaar een richtlijnenapp. Die app gaat patiënten die net de diagnose gekregen hebben, helpen om ervoor te zorgen dat ze goed gecontroleerd worden qua BCR-ABL. De app geeft je bijvoorbeeld signalen: 'Je moet nu je bloedwaarden laten bepalen', of 'Je moet nu contact opnemen met je arts.' We weten dat 25% van de CML-patiënten niet goed gemonitord wordt. En dat is zeker in de eerste twee jaar enorm belangrijk.'

Hodgkinlymfoom, Wouter Plattel, internist-hematoloog UMC Groningen

'Dit jaar komt er een nieuwe behandelrichtlijn voor het hodgkinlymfoom. Nieuw in deze richtlijn is dat de behandeling beter gestuurd kan worden met behulp van een tussentijdse PET-scan. Zien we op deze scan voldoende respons, dan kunnen we doorgaan met de behandeling of zelfs een deel van de chemotherapie weglaten, waardoor je minder bijwerkingen krijgt. Zie je geen of onvoldoende respons, dan kun je tussentijds switchen. De behandeling wordt daarmee effectiever.

Verder zijn er drie derdelijnsmiddelen geregistreerd, middelen die ingezet kunnen worden als de ziekte al een paar keer is teruggekomen. Dit gaat om brentuximab vedotin en de PD1-remmers nivolumab en pembrolizumab. Met brentuximab kunnen we specifieker en gerichter tumorcellen benaderen, met minder bijwerkingen. Het is een combinatie van chemo- en immuuntherapie. De PD1-remmers, dat is echte immuuntherapie. Zij halen de remmende invloed van de tumor op het immuunsysteem af. Daardoor kan de eigen afweer van de patiënt de tumorcellen opruimen. Deze middelen geven met name voor uitbehandelde patiënten nieuwe mogelijkheden. Ze zijn enorm effectief en hebben beperkte bijwerkingen. In studies wordt nu bekeken of we deze middelen eerder in de behandeling kunnen inzetten. Brentuximab vedotin als eerstelijnsbehandeling in combinatie met chemotherapie, nivolumab en pembrolizumab als de ziekte na de eerste behandeling terugkomt.'

Agressief non-hodgkinlymfoom, Marcel Nijland UMC Groningen

'De meest frequente vorm van het agressief non-hodgkinlymfoom is het diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL). Jaarlijks wordt de diagnose bij zo’n duizend Nederlanders gesteld. Bij vijf tot tien procent van de DLBCL-patiënten is er sprake van een breuk in het zogenaamde MYC-gen. Deze patiënten hebben een sombere prognose met de standaardbehandeling (R-CHOP). Veel van de komende studies zijn erop gericht de behandeling van hoog-risicopatiënten te verbeteren. We hebben het dan over drie groepen van geneesmiddelen.

  1. Medicijnen die gericht zijn op het blokkeren van specifieke eiwitten in de tumorcel. Een van de onderzochte middelen is ibrutinib.
  2. Medicijnen die het afweersysteem manipuleren en inwerken op de cel, zoals lenalidomide. De werking daarvan bij DLBCL met MYC-afwijkingen werd onderzocht in de HOVON 130-studie.
  3. Medicijnen die het afweersysteem aanzetten. Daarvoor gaan komend jaar twee studies open: de HOVON 151 en 152. Bij een op de vijf behandelde patiënten met een hoog-risico-DLBCL komt de ziekte terug. Er verschuilen zich dan tumorcellen in het lichaam die we momenteel niet met scans kunnen opsporen, maar die er wel voor zorgen dat de ziekte opnieuw actief wordt. In de HOVON 151- en 152-studie worden medicijnen onderzocht, die het eigen afweersysteem van de patiënt de tumorcellen laten opruimen.

Tenslotte is er een behandeling waarbij eigen afweercellen (T-cellen) van de patiënt in het laboratorium zo gemanipuleerd worden dat ze tumorcellen gaan herkennen: de CAR-T-therapie. Dat is een veelbelovende, krachtige therapie. Enkele obstakels vormen op dit moment bijwerkingen (ontstekingsreacties en neurologische complicaties), kosten en de tijd tot het produceren van de gemanipuleerde afweercellen. Vanaf het moment dat de T-cellen uit het bloed gehaald worden tot het moment dat ze gemanipuleerd weer terug naar de patiënt kunnen, zitten toch zo’n acht weken. Tijd die je niet altijd hebt bij een agressief lymfoom.'

Multipel myeloom, Cees Schaar, internist-hematoloog Gelre Ziekenhuis Apeldoorn

'Ik heb twee nieuwe dingen verteld. Het eerste is dat er voor de tweede- en derdelijnsbehandeling (die je krijgt als de ziekte na de eerste en tweede behandeling weer actief wordt, red) steeds meer studies komen over de combinatie van twee of meer middelen. Die combinaties zijn niet allemaal tegen elkaar uitgezet. We weten dus niet of A beter werkt dan B, maar we weten wel hoe A werkt en hoe B werkt. In het multidisciplinair overleg (MDO) bespreken we welke vervolgbehandelingen de voorkeur hebben en wat de volgorde van die voorkeur is. Vervolgens overleggen we dat met de patiënt. Samen beslissen we wat voor de patiënt de beste behandeling is. We doen dat op basis van eerdere effecten van behandelingen en mogelijke bijwerkingen. Dat gesprek is daarom voor de patiënt in toenemende mate belangrijk.

Het tweede 'nieuws' is dat de rol van cytogenetica steeds groter wordt. We kunnen al heel lang onderzoeken wat de genetische kenmerken van de cel zijn. We weten ook welke kenmerken samenhangen met een hogere kans op succesvolle therapie. Alleen: we konden niet zo veel met die wetenschap, omdat iedereen toch dezelfde therapie kreeg. We weten nu dat sommige combinaties van middelen beter werken bij bepaalde genetische afwijkingen. Daarom kunnen we deze middelen nu gerichter inzetten.'

Ziekte van Waldenström, Bas Franken, internist-hematoloog MCL Leeuwarden

'De ziekte van Waldenström is voor veel mensen een mysterieus ziektebeeld. Wat is het nu precies? Het is aan de ene kant een vorm van lymfklierkanker. Aan de andere kant lijkt het op multipel myeloom, omdat er net als bij deze aandoening te veel M-proteïnen gemaakt worden.

Bij de behandeling van waldenström zie je niet zo snel nieuwe ontwikkelingen als bij de andere aandoeningen. Dat komt onder meer omdat het een zeldzame ziekte is. Er zijn dus minder patiënten die aan wetenschappelijk onderzoek mee kunnen doen. Neem de studie HOVON 124. Die staat al een tijdje open, maar het is lastig om genoeg deelnemers te krijgen.

In 2012 bleek dat bij meer dan 90% van de patiënten met waldenström een specifieke mutatie voorkomt in het MYD88-gen. Dat vertelt ons iets over de moleculaire achtergrond van de ziekte. Soms wordt die kennis gebruikt om de diagnose te stellen, maar we hopen vooral dat we in de toekomst middelen kunnen ontwikkelen die op deze mutatie aangrijpen en de behandeling kunnen verbeteren.

Op dit moment zijn de nieuwste middelen ibrutinib en bortezimib. Deze middelen zijn al geregistreerd voor andere aandoeningen, maar blijken ook effect te hebben bij de behandeling van waldenstrom. Dat betekent niet dat ze voor iedere patiënt met waldenström het geschikte middel zijn. Het hangt af van welke klachten je hebt bijvoorbeeld, en of er wel of geen sprake is van neuropathie. We zoeken ernaar welke patiënt bij welk middel het meest gebaat is. Dat willen we van tevoren beter voorspellen. Bij het waldenströmonderzoek gaat het dus minder om een zoektocht naar nieuwe middelen, maar naar de vraag hoe we bestaande middelen zo goed mogelijk kunnen inzetten.'

Tekst: Liesbeth van der Heijden Beeld: Harold van Beele

Meest recente artikelen