17 november 2018 - Nieuwegein

Tekst Femia Bosman  | Beeld Hans Lubout Verslagen

Multipel myeloom

Hematoloog Harry Koene van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein startte de bijeenkomst door terug in de geschiedenis te gaan. In 1844 en 1845 is de ziekte multipel myeloom voor het eerst beschreven. 

Met de toen voor de hand liggende middelen is geprobeerd te ziekte te bestrijden, maar niets werkte goed tot melfalan in de jaren ’50 van de vorige eeuw werd geïntroduceerd. Dit middel wordt nog steeds gegeven om het zieke beenmerg te vernietigen.

De oorzaak van multipel myeloom is niet bekend, multipel myeloom omvat 1% van alle kwaadaardige ziekten. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 65 jaar. 

De witte bloedcellen hebben tot taak antistoffen te produceren, Bij multipel myeloom woekert één specifieke plasmacel die één specifiek afweerstofje produceert. Onder een microscoop is dit heel goed te zien; het is zelfs een heel mooi plaatje om de foute plasmacellen te zien, maar dat mooie plaatje maakt ook duidelijk dat de situatie niet goed is.  Bij een percentage onder de 10% plasmacellen is sprake van MGUS, een voorstadium van multipel myeloom. Klachten en symptomen van multipel myeloom zijn de zgn. CRAB-criteria: verhoogd calcium (C) nierfunctiestoornissen (R), bloedarmoede (A) en botadwijkingen (B).  Door beenmerginfiltratie en productie van een paraproteïne kunnen bothaarden ontstaan. Met een CT-scan kunnen deze haarden in beeld gebracht worden, haarden die kunnen leiden tot een breuk van het bot. Ook wordt chromosoomonderzoek in de zieke plasmacel gedaan om chromosoomafwijkingen te bepalen. De uitkomst daarvan kan van invloed zijn op de prognose en de behandeling, hoewel die door de komst van nieuwe medicijnen steeds bijgesteld moeten worden. 

Behandeling 

Thalidomide, ook wel bekend onder de vroegere naam Softenon, is een middel dat als slaapmiddel begin jaren ’60 verboden werd, maar later wel goed werkzaam bleek bij de bestrijding van tumoren. Dit middel remt de vorming van bloedvaten, waardoor een tumor niet meer van zuurstof wordt voorzien en daardoor dood gaat. Dit middel werkt goed bij multipel myeloom en heeft intussen ook opvolgers: lenalidomide en pomalidomide. Als eerstelijns behandeling wordt tegenwoordig standaard bortezomib gegeven, waarna een stamceltransplantatie met eigen stamcellen plaatsvindt, de zgn. autologe stamceltransplantatie. 

Voor een autologe stamceltransplantatie werd voorheen de leeftijd van 65 als maximum leeftijd gehanteerd. Het St. Antonius Ziekenhuis is daar altijd flexibel mee omgegaan, omdat belangrijker is hoe fit de patiënt is. De norm is bijgesteld naar 70 jaar, maar ook die grens ligt niet vast.  

Een paar dagen voor de stamceltransplantatie wordt de laatste chemo gegeven; deze vernietigt het zieke beenmerg en de nieuwe stamcellen maken daarna het nieuwe beenmerg aan. Dit duurt circa twaalf tot veertien dagen. Die periode wordt de ‘dip’ genoemd, omdat in die periode de patiënt erg kwetsbaar is. Sinds enkele jaren wordt kort na de stamceltransplantatie lenalidomide onderhoudstherapie voorgeschreven, omdat de ziekte daarna langer afgeremd wordt dan zonder dit medicijn.   

Daratumumab is een nieuw medicijn waarin een antistof van muizen is verwerkt. Dit middel is vrij nieuw en kan de myeloomcellen herkennen en aanvallen.  Andere nieuwe middelen zijn: carfilzomib, ixazomib, pomalidomide. Immunotherapie: elotuzomab, nivolumab en in ontwikkeling de CAR-T-celtherapie, waarover hierna meer. 

Uit de zaal komt de vraag hoe een keuze wordt gemaakt tussen al deze middelen. Koene antwoordt dat keuzes gemaakt worden op basis van wetenschappelijk onderzoek. Behandeling op maat is steeds meer mogelijk.  

CAR-T-celtherapie 

Met de CAR-T-celtherapie wordt de eigen afweer verbeterd door cellen af te nemen en deze te bewerken in het laboratorium. Deze cellen worden daarna aan de patiënt teruggegeven en zullen de myeloomcellen aanpakken. Dit is een behandeling die nog in een experimenteel stadium is en nog veel bijwerkingen heeft. Er wordt nog veel onderzoek naar gedaan en het zal nog jaren duren voordat deze behandeling toegepast zal worden. Er is echter wel goede hoop dat deze nieuwe aanpak goede resultaten zal opleveren. 

Onderzoek naar bijwerkingen 

Verpleegkundig specialist Hanny Overbeek geeft uitleg over de autologe stamceltransplantatie. In de dipperiode na de stamceltransplantatie is de patiënt erg kwetsbaar. Bij het St. Antonius Ziekenhuis is onderzoek gedaan naar de bijwerkingen. Voor de mondproblemen en misselijkheid zijn een aantal interventies aangepast. Bij het geven van de melfalan voor de stamceltransplantatie krijgt de patiënt een of meer ijsjes, zodat de bloedvaatjes in de mond zo min mogelijk melfalan kunnen doorgeven. Tegen de misselijkheid is er een nieuw schema van medicijnen ontwikkeld. Dit nieuwe anti-misselijkheidsprotocol heeft mooie resultaten: in de periode na dit onderzoek zijn de misselijkheidsklachten spectaculair afgenomen. Ook andere ziekenhuizen hebben interesse in dit protocol. 

Ambulante stamceltransplantatie 

In het St. Antonius Ziekenhuis wordt sinds een aantal jaren de ambulante stamceltransplantatie aangeboden aan patiënten. De patiënt gaat een dag na de stamceltransplantatie naar huis en verblijft niet zoals gebruikelijk drie weken in het ziekenhuis. Voor de veiligheid zijn een aantal voorwaarden gesteld, zoals 24-uurszorg die aanwezig moet zijn. Ook moet de patiënt binnen een uur rijden van het  ziekenhuis wonen in verband met bloedcontroles die daar moeten worden uitgevoerd. In het ziekenhuis blijft een bed gereserveerd, dus de patiënt kan altijd terug als dat nodig is. In 2018 vond 54% van de stamceltransplantaties ambulant plaats, 27% van de patiënten moest alsnog naar het ziekenhuis vanwege koorts. Ook bij UMCU en AMC wordt de ambulante stamceltransplantatie aangeboden.  

Verpleegkundig specialist Hans van der Woude interviewt de heer Ketelaars die een ambulante stamceltransplantatie onderging, maar die een heel bijzonder verzoek aan de arts heeft gedaan. Hij woont verder dan een uur rijden van het ziekenhuis en stelde voor om na de stamceltransplantatie naar een camping bij Utrecht in zijn caravan te herstellen. De arts besloot dat traject in te gaan met uiteraard de mogelijkheid tot opname als dat nodig was. Het herstel van de heer Ketelaars liep erg voorspoedig en teruggaan naar het ziekenhuis was niet nodig. 

Meest gelezen

Meest recente artikelen