2 maart 2019 - Zwolle (Hematondag Noord)

Tekst: Liesbeth van der Heijden | Beeld: Paul Bisschop Verslagen

Er is vrijwel geen hemato-oncologische aandoening waarbij geen progressie wordt gemaakt in de behandelmogelijkheden. Soms gaat het om reuzenstappen, zoals de inzet van CAR-T-celtherapie. Soms gaat het om slimmer gebruiken van bestaande middelen. Om combinaties van middelen die effectiever zijn, bijvoorbeeld, of die beter ingezet kunnen worden voor specifiek patiëntengroepen. 

Dat bleek uit de presentaties over de verschillende ziektebeelden tijdens de Hematondag  Noord in Zwolle, op 2 maart.  

Belangrijkste nieuws
'Wat is het belangrijkste nieuws dat je vandaag hebt verteld aan patiënten?' Die vraag kreeg een aantal sprekers van de ochtendsessies, die in het teken stonden van de laatste ontwikkelingen per ziekte. Hieronder vind je hun antwoorden. 

Chronische lymfatische leukemie, Mar Bellido Casado, internist-hematoloog UMC Groningen
'Nieuw is dat de ziekte CLL behandeld kan worden met een chemovrij regime. Chemotherapie is toxisch. Het kan schade in verschillende organen veroorzaken en maken dat het beenmerg minder goed functioneert. De nieuwe middelen hebben ook bijwerkingen, maar zijn minder schadelijk dan chemotherapie. Ze worden toegediend in tabletvorm en hoeven niet in het ziekenhuis worden toegediend. Ze zijn heel effectief.
Natuurlijk zijn er ook nadelen. Op termijn kan de ziekte terugkomen of ongevoelig worden voor de medicijnen. We zijn op dit moment op zoek naar een combinatie van middelen die het op termijn mogelijk maakt om te stoppen met de behandeling. Monotherapie blijkt daarvoor onvoldoende te werken. Zo'n combinatie kan venetoclax met rituximab zijn. Venetoclax remt het eiwit BCL2, dat bij CLL in grote hoeveelheden in de kwaadaardige lymfocyten zit. Dit eiwit verhindert, dat deze cellen op natuurlijke wijze afsterven. Daardoor komen er steeds meer lymfocyten in het bloed, wat de normale aanmaak van bloedcellen verstoort.'

Myelodysplastisch syndroom (MDS) en acute myeloïde leukemie (AML) Bregje van Zaane, internist-hematoloog Flevoziekenhuis Almere
'De behandeling van acute leukemie gebeurt steeds meer op maat. De behandeling wordt aangepast aan specifieke chromosomale of moleculaire kenmerken van de kankercellen. Bijvoorbeeld door geneesmiddelen aan de standaardbehandeling toe te voegen. Dat betekent wel dat je die moleculaire markers snel moet kunnen bepalen. Daar staat nu twee weken voor, maar het streven is om die periode te bekorten.
Het doel van die therapieën op maat is een betere respons en het voorkomen van recidieven (het terugkomen van de ziekte). Die betere respons moet zowel gelden voor patiënten die voor het eerst behandeld worden, als voor patiënten bij wie de ziekte is teruggekomen.
Er zijn nu ook studies die om te kijken of een vorm van onderhoudsmedicatie zin heeft. Bijvoorbeeld bij patiënten die wel zware chemo hebben gehad, maar geen stamceltransplantatie. Zij krijgen een onderhoudsdosis azacitidine. We zien nu dat het daarmee langer duurt voordat de ziekte terugkomt. Helaas heeft het nog geen effect op de overall-survival.
Op het vlak van de behandeling van MDS is het lange tijd vrij rustig geweest. De behandeling bestond vooral uit bloedtransfusies, het toedienen van EPO en ondersteunende maatregelen. Nu zijn er nieuwe middelen in aantocht. Zoals luspatercept, waarmee een hoog percentage van patiënten uiteindelijk onafhankelijk van transfusies wordt. Ook wordt in studies onderzocht of de toevoeging van lenalidomide tot betere resultaten leidt.
Bij hoog risico MDS heeft op dit moment een allogene stamceltransplantatie nog de voorkeur. Is dit niet mogelijk, bijvoorbeeld bij oudere patiënten, dan is azacitidine (Vidaza) op dit moment de enige andere behandelwijze. Nu komen daar nieuwe varianten van, die nog beter werken.'

Hodgkinlymfoon en agressief non-hodgkinlymfoom, Mels Hoogendoorn, internist-hematoloog MCL Leeuwarden
'Voor het hodgkinlymfoon is net een nieuwe richtlijn uit. In die richtlijn is een heel duidelijke rol voor een PET-scan na twee kuren. Op basis van de uitslag van die scan kan besloten worden de behandeling milder of juist zwaarder te maken. Verder is besloten dat beenmergpuncties vrijwel niet meer nodig zijn. En tot slot is belangrijk dat een patiënt met hodgkin in stadium 3 of 4 samen met de hematoloog kijkt wat de beste behandeling is om mee te starten. Dat kan een behandeling volgens het ABVB-schema zijn (doxorubicine, bleomycine, vinblastine, dacarbazine) of meer intensieve chemotherapie, BEACOPP escalated (bleomycine, etoposide, doxorubicine, cyclofosfamide, vincristine, procarbazine en prednison).
Bij het non-hodgkinlymfoom, vooral DLBCL, gaan de ontwikkelingen vooral over de vraag hoe we patiënten eruit kunnen identificeren die met minder behandeling toekunnen, en welke juist een zwaardere behandeling nodig hebben. Dat kan op basis van de IPI-score, die gebaseerd is op een optelsom van een aantal prognostische kenmerken, zoals leeftijd en waar in het lichaam het lymfoom voorkomt, en kenmerken van de tumor zelf.
Mensen met een gunstig profiel kunnen naar vier in plaats van zes kuren. Mensen met een hogere risicoscore krijgen bijvoorbeeld aanvullende behandeling met immuuntherapie.
De nieuwste ontwikkeling is CAR-T-celtherapie. Die zorgt ervoor dat er hoop gloort voor mensen waarbij agressieve non-hogdkin is teruggekeerd. Daarvoor was eerst geen behandeling. In de nabije toekomst wordt de behandeling met CAR-T-celtherapie geïmplementeerd.'

Indolent non-hodgkinlymfoom, Annette van der Velden, internist-hematoloog Martini Ziekenhuis Groningen
Annette van der Velden is in haar presentatie vooral ingegaan op vragen van het publiek. Veel vragen gingen niet specifiek over non-hodgkin, maar meer in het algemeen over welbevinden en het belang van beweging en goede voeding. Ook kwam aan de orde hoe belangrijk het is om samen met je arts een behandeling op maat te kiezen. Er is veel mogelijk: van wait-and-see tot een allogene stamceltransplantatie. Waar je uiteindelijk voor kiest is afhankelijk van leeftijd, de fitheid van de patiënt, bijkomende ziekten maar ook: wat is de persoonlijke keuze van jou als patiënt? Wat vind jij belangrijk in het leven?

Ziekte van Waldenström, Bas Franken, internist-hematoloog MCL Leeuwarden
'Bij de behandeling van waldenström zie je niet zo snel nieuwe ontwikkelingen als bij de andere aandoeningen. Dat komt onder meer omdat het een zeldzame ziekte is. Er zijn dus minder patiënten die aan wetenschappelijk onderzoek mee kunnen doen. Neem de studie HOVON 124. Die staat al een tijdje open, maar het is lastig om genoeg deelnemers te krijgen.
In 2012 bleek dat bij meer dan 90% van de patiënten met waldenström een specifieke mutatie voorkomt in het MYD88-gen. Dat vertelt ons iets over de moleculaire achtergrond van de ziekte. Soms wordt die kennis gebruikt om de diagnose te stellen, maar we hopen vooral dat we in de toekomst middelen kunnen ontwikkelen die op deze mutatie aangrijpen en de behandeling kunnen verbeteren.
Op dit moment zijn de nieuwste middelen ibrutinib en bortezimib. Deze middelen zijn al geregistreerd voor andere aandoeningen, maar blijken ook effect te hebben bij de behandeling van waldenstrom. Dat betekent niet dat ze voor iedere patiënt met waldenström het geschikte middel zijn. Het hangt af van welke klachten je hebt bijvoorbeeld, en of er wel of geen sprake is van neuropathie. We zoeken ernaar welke patiënt bij welk middel het meest gebaat is. Dat willen we van tevoren beter voorspellen. Bij het waldenströmonderzoek gaat het dus minder om een zoektocht naar nieuwe middelen, maar naar de vraag hoe we bestaande middelen zo goed mogelijk kunnen inzetten.'

Chronische myeloïde leukemie (CML), Nicole Blijlevens, internist-hematoloog Radboudumc Nijmegen
'De belangrijkste ontwikkeling blijft natuurlijk het stoppen met de medicatie. In de nieuwe behandelrichtlijn staat dat stoppen, op basis van een aantal criteria, ook mogelijk is als je niet aan een studie meedoet. Die criteria gaan bijvoorbeeld over de periode van TKI-gebruik, over de diepte van de respons die je het liefste bereikt moet hebben en de mogelijkheid om de BCR-ABL nauwgezet te volgen. Je krijgt in het eerste halfjaar een maandelijkse controle, gedurende de resterende zes maanden van het eerste jaar eenmaal per zes weken en daarna eenmaal per drie maanden.
Vanuit nieuwe richtlijn zijn er twee strategieën. Als je na de diagnose start met de behandeling, dan kun je standaard beginnen met imatinob. Vervolgens moet je nauwkeurig het effect van de behandeling monitoren en als de respons niet goed is, eventueel switchen naar een ander middel. Bij een niet-laag risico CML-patiënt kun je meteen beginnen met de tweede generatie TKI's, hoewel daarvoor onder hematologen geen unanieme voorkeur bestaat.
Starten met de tweede generatie geeft een iets snellere respons, waardoor je later eerder kunt stoppen met de medicatie. Ook daarom is de tweede generatie voor specifieke patiënten geschikter, bijvoorbeeld voor vrouwen die nog zwanger willen en kunnen worden.
Het is wel zo dat imatinib bewezen veilig is op langere termijn. Van de tweede generatie weten we dat nog niet.
De richtlijn is nu ook voor het eerst uitgesproken in de voorkeur voor behandeling in centra met aantoonbare CML-expertise. Het gaat daarbij niet om het volume, maar om expertise en infrastructuur. Zo moet er bijvoorbeeld snel een PCR-test volgens internationale standaarden gedaan kunnen worden als mensen stoppen met medicatie.
Met CMyLife, de website voor CML-patiënten, hebben we de volgende stap gezet. Met subsidie gekregen van ZonMW gaan we elke patiënt voorzien van een eigen gezondheidsdossier, waarin data uit de ziekenhuissystemen geladen kunnen worden. Verder zijn we aan het testen met een richtlijnenapp. Die app helpt patiënten die net de diagnose gekregen hebben, onder meer door ervoor te zorgen dat ze goed gecontroleerd worden qua BCR-ABL. De app geeft je bijvoorbeeld signalen: 'Je moet nu je bloedwaarden laten bepalen', of 'Je moet nu contact opnemen met je arts.' We weten dat 25% van de CML-patiënten niet goed gemonitord wordt. En dat is zeker in de eerste twee jaar enorm belangrijk.'

Multipel myeloom, Esther de Waal, internist-hematoloog MCL Leeuwarden
'Bij multipel myeloom zijn er zo'n honderd studies en gaan de ontwikkelingen heel snel. Nieuwe ontwikkelingen worden meteen geïmplementeerd. Er wordt zelfs geen papieren versie meer gemaakt van de richtlijn, je vind 'm alleen online. Daarmee is de behandeling steeds up to date.
Op dit moment kijken we niet alleen naar wat het meest effectief is, maar ook naar hoe we de behandeling voor patiënten zo gemakkelijk mogelijk kunnen maken. Bijvoorbeeld door de inzet van carfilzomib. Bij dat middel hoeft de patiënt nog maar een keer per week naar het ziekenhuis te komen in plaats van twee keer. Of door het middel daratumumab via een injectie onder de huid te geven in plaats van via een infuus. Dat scheelt ook uren in het ziekenhuis.'

Meest gelezen

Meest recente artikelen