26 juni 2018 - Rotterdam

Verslagen

Ongeveer 60 belangstellenden kon Fred Stamkot namens de regio Zuidwest-Nederland op 26 juni verwelkomen in het Maasstadziekenhuis in Rotterdam. Internist-hematoloog Reinier Sprenger legde duidelijk uit wat multipel myeloom is en hoe de ziekte kan worden bestreden;  anesthesioloog Aart Jan Teunissen gaf nuttige tips voor pijnbestrijding en internist-oncoloog Auke Huijben wees op de mogelijkheid van ondersteuningstherapie bij multipel myeloom.

Eerst beschreven geval van multipel myeloom

Reinier Sprenger vertelde dat Samuel Solly in 1848 voor het eerst een geval van multipel myeloom beschreef. De 39-jarige Sarah Newbury had last van vermoeidheid, botpijn en botbreuken. Haar ziekte werd met o.a. rabarberpillen bestreden. De in rabarber aanwezige pterostilbene zou inderdaad wel eens effectief kunnen zijn bij de aanpak van bepaalde tumorcellen. Dit wordt nu nader onderzocht, voorlopig  alleen nog in reageerbuistests. 

Symptomen

Sarah Newbury’s problemen zijn herkenbaar voor patiënten met multipel myeoloom. De woekering van plasmacellen (één van de soorten bloedcellen die in het beenmerg worden aangemaakt) verdringt andere cellen in het beenmerg. Daardoor kan het bot worden beschadigd. De aanmaak van rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes kan worden verstoord, waardoor patiënten vlugger vermoeid raken, gevoeliger worden voor infecties en verhoogde kans op bloedingen hebben. Het bloed van de patiënt kan een te hoog kalkgehalte krijgen (hypercalciëmie), met als mogelijke gevolgen misselijkheid, braken, diarree of het tegengestelde (obstipatie), uitdroging, dorst, veel plassen en sufheid. Ook de nierfuncties kunnen worden aangetast.

Diagnose

De diagnose multipel myeloom (vroeger: de ziekte van Kahler) wordt gesteld na bloedonderzoek (o.a. om de hoeveelheid monoklonale eiwitten (M-proteïne) vast te kunnen stellen), een CT-scan van het skelet en een beenmergpunctie. De patiënten worden ingedeeld in verschillende risicogroepen. Bij MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) zijn er minder dan 10 % plasmacellen in het beenmerg, bij asymptomatisch multipel myeloom zijn meer, maar zijn er geen organen aangetast. Is dat wel het geval, dan is er echt sprake van multipel myeloom en moet er behandeld worden. Bij de andere diagnoses kan met regelmatige controles worden volstaan. Het risico op progressie van MGUS naar multipel myeloom is circa 1% per jaar.

Behandeling

De beste therapie is een autologe stamceltransplantatie (ASCT). Na een behandeling met bortezomib worden stamcellen verzameld. Een hoge dosis melfalan gaat daarna vooraf aan de transplantatie, waarna een onderhoudsbehandeling met  lenalidomide volgt. Patiënten voor wie vanwege conditie of leeftijd geen ASCT mogelijk is, krijgen gedurende 9 cycli van zes weken een behandeling met de combinatie melfalan – prednison – bortezomib. Daarna gedurende 18 maanden lenalidomide en dexamethason. In HOVON-studie 143 wordt gekeken of een combinatie van ixazombib, daratumumab en dexamethason gunstig effect heeft bij deze groep patiënten. Als er na de eerste behandeling opnieuw therapie moet worden ingezet, hangt het af van de respons op de eerste behandeling welke middelen worden gekozen.

Nieuwe middelen; toekomst

Multipel myeloom is nog steeds niet te genezen. Wel zijn de overlevingskansen door nieuwe middelen enorm gestegen, waardoor ook deze vorm van hematologische kanker als chronische ziekte  kan worden bestempeld. Nieuwe effectieve middelen zijn daratumumab en elotuzumab: eiwitten, die het afweersysteem zodanig kunnen beïnvloeden dat myeloomcellen worden uitgeschakeld. Combinaties van deze middelen met andere (daratumumab-bortezomib-dexamethason en elotuzumab-lenalidomide – dexamethason) blijken nog doeltreffender.  

Voor de toekomst wordt veel verwacht van behandelingen met CAR-T-cellen, afweercellen van de patiënt die in een laboratorium zodanig worden bewerkt dat ze eiwitten op tumorcellen kunnen herkennen. Die bewerkte cellen worden via een infuus weer bij de patiënt ingebracht en kunnen dan effectief de strijd aangaan tegen de tumorcellen.

Pijn

Aart Jan Teunissen vertelde dat er onderscheid kan worden gemaakt tussen stekende, zeurende pijn die wordt veroorzaakt door weefselschade en een brandende, elektrische of tintelende pijn die voortkomt uit zenuwbeschadiging. Tegen de eerste soort pijn (nociceptieve pijn) helpen klassieke middelen als paracetamol, de andere (neuropathische pijn) is veel lastiger te bestrijden. Vaak worden anti-epileptica, opioïden en capsaïcine ingezet. Patiënten kunnen ook last hebben van beide soorten pijn.

Pijn bij multipel myeloom

Onderzocht is welke kankers de meeste pijn veroorzaken. 70 à 80% van de hematologische kankerpatiënten heeft pijnklachten. Bij multipel myeloom zijn dat botpijnen (door groei van myeloom in het bot, door inzakking van een wervel of botbreuk) en zenuwpijnen (door druk van myeloom op een zenuw, door inzakking van een wervel of botbreuk of door chemotherapie).

Neuropathische pijn

Als door een pijndiagnose is vastgesteld dat een patiënt neuropathische pijn heeft, kan gekozen worden voor behandeling met antidepressiva, anti-epileptica, lidocaïne/caspaïcine en/of opiaten. Afhankelijk van de situatie kan voor een zwak- of sterkwerkend opiaat worden gekozen. Zwakwerkende opiaten (morfine-achtige stoffen) zijn codeïne (dat in het lichaam wordt omgezet in morfine, maar minder verslavend werkt dan morfine) en tramadol (vaak in combinatie met een klassiek middel zoals paracetamol). Het meest bekende opiaat is morfine. Verder zijn er synthetische opioïden als tapentadol, exycodon, tramadol, methadon, hydromron; als pleister kan fentanyl worden ingezet; pethidine kan via een injectie worden toegediend. Alle opiaten hebben bijwerkingen.

Andere soorten behandeling

Soms is het gewenst om als zeer vervelend ervaren pijnprikkels door andere pijnprikkels te laten overstemmen. Dat kan door een TENS (transcutane = onderhuidse elektrische neuro (-zenuw)  apparaat dat de zenuwen prikkelt via ermee verboden electroden op de huid. Ook bij iontoforese wordt van elektriciteit gebruik gemaakt: hoge concentraties van een medicament kunnen door de huid via elektrisch geladen medicatiebevattende deeltjes (ionen) worden opgenomen.

Ander behandelingen; pijnpoli

Naast de genoemde behandelingen noemde Aart Jan nog andere mogelijkheden. Ook acupunctuur kán een goede, eventueel aanvullende, behandeling zijn. Maar er moet dan wel met een goed opgeleide deskundige worden gewerkt. Bij een bezoek aan de pijnpoli wordt in overleg de beste behandeling gezocht. De normale wachttijd voor de pijnpoli is 4 tot 8 weken, maar bij oncologische pijn is er vaak haast geboden en kan men eerder terecht.

Ondersteuningstherapie bij multipel myeloom

Als lid van het palliatief consultatieteam heeft Auke Huijben veel contact met kankerpatiënten en hun naasten. Zij werkt er graag aan mee om het leven voor de patiënt zo draaglijk mogelijk te maken. Naast de al eerder genoemde pijnbestrijdingsmiddelen zijn er nog andere mogelijkheden.

Bij botpijn of aantasting van de wervels kan lokale radiotherapie worden ingezet. Hierdoor wordt de pijn verminderd, blijft de patiënt meer mobiel, heeft minder behoefte aan medicinale pijnbestrijding en kunnen complicaties zoals breuken en ruggenmergcompressie (dwarslaesie) voorkomen worden. Vermindering van pijn, afname van wervelinzakking en het voorkomen van botcomplicaties ook worden bereikt door bisfosfonaten, die intraveneus of in tabletvorm kunnen worden toegediend. Helaas kunnen deze bijwerkingen hebben en vooral een negatieve invloed op de kaak (osteonecrose), waardoor een goede mondhygiëne heel belangrijk is.

Hypercalciëmie

Veel multipel myeloompatiënten hebben last van hypercalciëmie – teveel calcium in het bloed,  vrijwel steeds veroorzaakt door osteoclastische activiteit (cellen die het bot aantasten). Symptomen zijn aanvankelijk misselijkheid, braken, obstipatie, veel plassen en dorst; later uitdroging, spierzwakte, sufheid en ritmestoornissen. De behandeling bestaat uit hyperhydratatie (toedienen van vocht), toedienen van bisfosfonaten en de start van de systemische behandeling van het multipel myeloom. 

Adviezen

Blijf zoveel mogelijk bewegen;  behoud of verbeter je conditie, doe spieroefeningen (vooral gericht op het versterken van de rugspieren), let op voeding en inname van vocht en laat goed controleren op bloedarmoede (waarbij transfusie nodig is).

Palliatief team

Tot slot van de avond vertelt Auke over de samenstelling van het palliatieve team en de werkwijze ervan. Er is aandacht voor de lichamelijke, psychische, sociale en spirituele dimensie. De patiënt en zijn naasten staan centraal. Ervaringen worden gedeeld en beslissingen worden in overleg genomen. Hierdoor krijgt men beter inzicht in de prognose en kan de eerstelijnszorg goed worden geïnformeerd. 

Tekst: Rien Jonkers Beeld: Peter Teune

Meest gelezen

Meest recente artikelen