26 mei 2018 - Utrecht

Verslagen

Het leek wel of ze het afgesproken hadden, de hematologen die presentaties hielden tijdens het ochtendgedeelte van de Hematondag Midden, op 26 mei. Bijna zonder uitzondering benadrukten ze het belang van deelname aan studies (wetenschappelijk onderzoek). Voor de patiënt dé mogelijkheid om snel toegang te krijgen tot nieuwe medicijnen, onder de best denkbare condities.

Belangrijkste nieuws

'Wat is het belangrijkste nieuws dat je vandaag hebt verteld aan patiënten?' Die vraag kregen de sprekers van de ochtendsessies, die in het teken stonden van de laatste ontwikkelingen per ziekte. Hieronder vind je hun antwoorden.

Chronische lymfatische leukemie (CLL), Arnon Kater, internist-hematoloog AMC Amsterdam

'Ik heb dit keer in mijn lezing vooral aandacht besteed aan het wait-and-seebeleid. Het grootste deel van de CLL-patiënten zit immers in deze fase. Wait-and-see is gecontroleerd wachten en als het goed is, is dat een gemeenschappelijk besluit van patiënt en arts. Om daar samen over te kunnen beslissen moet de arts de patiënt natuurlijk goede informatie geven en zich inleven in het perspectief van de patiënt. Ik heb benadrukt dat het nog steeds zo is - ook anno 2018 - dat wait-and-see een even goede kans op overleving geeft als behandelen. Daarom zou ik graag zien dat wait-and-see meer wordt live-and-see: de ziekte hébben in plaats van de ziekte zijn. Tegelijkertijd begrijp ik hoe lastig dat soms is. Daarom heb ik ook gesproken over de psychosociale gevolgen van wait-and-see en wat tips gegeven, zowel voor de patiënt als voor de omgeving.

Uiteraard heb ik ook uitleg geven over CLL, dat een kwaadaardige aandoening is van de geheugencel in bloed- en lymfklieren, beenmerg (en milt). En ik heb de behandelingsmogelijkheden geschetst. Zowel de immuunchemotherapie met FCR (fludarabine-cyclofosfamide-rituximab) of met leukeran een antistof die nog vaak ingezet wordt, als de nieuwe behandelingsmogelijkheden met ibrutinib en venetoclax, die doelgerichter zijn dan chemotherapie, maar waarvan de bijwerkingen op langere termijn nog niet bekend zijn.

Belangrijk is dat geen enkele behandeling voor CLL de patiënt geneest. We streven daarom, zeker aan het begin, naar wait-and-see. Ook proberen we met de nieuwe combinaties de behandeling ook weer tijdig te kunnen staken. Waarbij we dus hopen dat dat steeds meer live-and-see wordt voor de patiënt.'

Myelodysplastisch syndroom (MDS) en acute myeloïde leukemie (AML), Anna van Rhenen, internist-hematoloog UMC Utrecht

'Van zowel MDS als AML kennen we nu nog beter de genetische afwijkingen in de tumorcellen. Daardoor zijn we beter in staat te herkennen bij wie de ziekte een gunstig of juist ongunstiger verloop heeft. Daarnaast zijn er voor sommige van deze specifieke afwijkingen al medicijnen ontwikkeld. Nu moeten deze middelen onderzocht worden in grotere en kleinere studies. Ik heb er dan ook een pleidooi voor gehouden om zo veel mogelijk mensen in studieverband te behandelen. Stel, je onderzoekt een medicijn dat past bij een specifieke afwijking. Je hebt tweehonderd patiënten nodig die het nieuwe medicijn krijgen, en tweehonderd die dat nieuwe medicijn niet krijgen. Maar slechts tien procent van je totale aantal patiënten heeft deze specifieke afwijking. Dan moet je dus vierduizend patiënten screenen voordat je voldoende patiënten hebt. En daar gaat het naar toe, omdat bijna alle medicijnen ontwikkeld worden voor subgroepen. Dat kan dus al bijna niet meer in Europees verband, maar alleen in internationale studies.

Verder heb ik besproken dat oudere AML-patiënten, die niet in aanmerking komen voor een stamceltransplantatie, vaak helemaal niet verwezen worden voor een behandeling. Ik zou ervoor willen pleiten dat deze patiënten verwezen worden naar een hematoloog die ook gewend is om mensen op jongere leeftijd te behandelen, omdat er wel degelijk mogelijkheden zijn. Ik vind het helemaal niet erg als een patiënt besluit om niet behandeld te willen worden. Maar als hij daar geen gesprek over gevoerd heeft of de keuze niet gehad heeft, dat vind ik een gemiste kans.'

Chronische myeloïde leukemie (CML), Bart Biemond, internist-hematoloog AMC Amsterdam

'De focus bij chronische myeloïde leukemie is, naast patiënten in moleculaire remissie te krijgen, te streven naar het blijvend staken van de medicatie zonder recidief van de ziekte (zogenaamde 'treatment free remission'). Dus in feite dat de patiënt geneest! Met genezen bedoel ik dat de ziekte niet terugkomt. De eerste stop-studie werd gedaan in Frankrijk, nu 8 jaar geleden. Van de mensen die daaraan meegedaan hebben, heeft meer dan vijftig procent van de patiënten na meer dan 10 jaar geen recidief meer gekregen (deelnemers waren bij de start van de studie al twee jaar gestopt, red). In de daaropvolgende studies, waarbij minder strenge selectiecriteria werden gebruikt, werden soortgelijke getallen gevonden bij een kortere observatietijd. Uit de Euro-Ski studie (een grote Europese stopstudie) is duidelijk geworden dat de grootste kans om 'behandel-vrij' te blijven kan worden bereikt door pas na zes jaar behandeling en minimaal drie jaar lang een moleculaire remissie tot het niveau 4,0 (0,01%), te stoppen met de medicatie.

Een andere actuele vraag is of je bij de start van de behandeling moet kiezen voor imatinib of voor tweede generatiemiddelen, zoals dasatinib of nilotinib. In de CML-behandelrichtlijn is ruimte gehouden voor individuele gevallen, maar de voorkeur gaat uit naar het starten met imatinib, en pas te kiezen voor dasatinib of nilotinib als er onvoldoende respons is volgens de internationale criteria of als het niet lukt om MR 4,0 te bereiken. Argumenten om te starten met imatinib bij alle patiënten zijn de veiligheid en de prijs van de medicatie. Een bijwerking waar speciale aandacht voor moet zijn is het risico op hart- en vaatziekten wat vooral bij het gebruik van nilotinib, en nog sterker bij ponatinib, wordt gezien. Het advies is rekening met dit risico te houden bij de keuze van een tweede generatie TKI. We verheugen ons de komende jaren op steeds meer patiënten die blijvend van hun ziekte genezen zullen zijn zonder gebruik van medicatie. Iets wat 20 jaar geleden ondenkbaar was zonder stamceltransplantatie.'

Hairy-cellleukemie (HCL), Rogier Mous, internist-hematoloog UMC Utrecht

'Hairy-cellleukemie is een heel zeldzame ziekte, die goed te behandelen is. De levensverwachting van patiënten met hairy-cellleukemie blijkt uit recent onderzoek van het IKNL net zo goed als van andere mensen. Behandeling van HCL gebeurt tot nu toe met chemotherapie, waarbij meer dan de helft van de mensen na tien jaar nog ziektevrij is. Voor een ander deel geldt dat helaas niet. Een interessante nieuwe ontwikkeling is een behandeling met antistoffen: immuuntherapie. Dit betreft zowel het toevoegen van de antistof rituximab (gericht tegen CD20, een stof op de hairy cell) aan chemotherapie als een nieuwe antistof. Hierbij gaat het om een middel dat vergelijkbaar is met rituximab, maar aan het bewuste middel zit nog een gifstofje, BL22, dat de kankercel dood maakt. De laatste studie naar dit middel is begin dit jaar afgerond. De resultaten worden eind dit jaar of begin volgend jaar bekend. Tenslotte is ook behandeling met een medicijn in pilvorm, vemurafenib, in combinatie met rituximab, veelbelovend. De meeste van deze behandelingen zijn helaas nog niet beschikbaar voor patiënten of worden niet vergoed. Ik hoop dat hier snel verandering in komt en wij meer patiënten met deze nieuwe medicijnen kunnen behandelen. Tenslotte is een goede mogelijkheid om in aanmerking te komen voor nieuwe medicijnen deelname aan de ROAR-studie (open in het AvL, VUmc, AMC, Radboudumc en UMC Utrecht). In deze studie wordt de combinatie van twee nieuwe, veelbelovende medicijnen in pilvorm uitgezocht.

Indolent non-hodgkinlymfoom, Marie José Kersten, internist-hematoloog AMC Amsterdam

'Om de prognose van patiënten met lymfklierkanker te verbeteren moeten we meer samenwerken met de patiënt zelf. Dat begint al met het feit dat het belangrijk is dat je als patiënt weet welk type lymfklierkanker je hebt, waar het zit en hoe je prognostische index is. Een van de farmaceutische bedrijven heeft daarvoor in samenwerking met ons een speciaal formulier ontwikkeld: aan de hand daarvan kan je de informatie met de dokter bespreken. Dit formulier zal worden verspreid onder hematologen en ook beschikbaar komen op de Hematonwebsite.

Verder heb ik gesproken over nieuwe behandelingen, in het bijzonder over nieuwe antistoffen zoals opvolgers van rituximab en checkpointremmers, en over biosimilars, goedkopere varianten van bestaande biologische geneesmiddelen. Op de Hematonwebsite staat een hele informatiefolder over biosimilars van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.

Ik heb vervolgens wat verteld over studies met lenalidomide. Lenalidomide is veelbelovend en werkt op twee verschillende manieren. Het pakt direct de kankercel aan, maar het stimuleert ook de eigen afweer van de patiënt. Daarnaast zijn er alweer studies met opvolgers van lenalidomide, die nog sterker lijken.

Patiënten zouden naar mijn idee veel meer moeten weten over mogelijkheden om aan studies mee te doen. Zo krijgen ze toegang tot de beste zorg, met nieuwe middelen, en worden ze heel nauwkeurig gemonitord. We zijn in gesprek met Hematon en HOVON hoe we dat het beste vorm kunnen geven.

Tot slot heb ik gesproken over CAR-T-celtherapie. Daarbij worden eigen afweercellen van de patiënt geïsoleerd en in het laboratorium voorzien van een soort antenne waarmee ze lymfoomcellen kunnen herkennen. En ze krijgen een 'hulpmotortje' waardoor ze actiever zijn. Met deze therapie lukt het bij een deel van de patiënten met agressieve lymfklierkanker, die geen reguliere opties meer hebben, de ziekte toch onder controle te krijgen. Maar CAR-T-celtherapie kan ernstige bijwerkingen geven. Een deel van de patiënten komt op de intensive care terecht en een deel krijgt tijdelijk neurologische klachten, zoals afasie of sufheid. Deze patiënten moet je dus ongelooflijk goed in de gaten houden. Er zijn in Nederland inmiddels meer dan tien patiënten in studieverband met deze therapie behandeld.'

De presentatie van Marie José Kersten is te downloaden op www.lymmcare.nl. Op deze website staat ook een recent artikel over CAR-T cel therapie uit de Volkskrant.

Hodgkinlymfoom en agressief non-hodgkinlymfoom, Rob Fijnheer, internist-hematoloog Meander Medisch Centrum Amersfoort

'Agressief non-hodgkinlymfoom is een nare titel, want het suggereert dat de ziekte niet rembaar is. Maar het is juist heel goed te genezen. Agressief non-hodgkinlymfoom presenteert zich zodanig dat je niet af kunt wachten. Je moet meteen met chemotherapie beginnen. Die therapie is altijd gericht op genezing. Dat lukt niet altijd, maar vaak wel. 

De behandeling is de laatste tien jaar enorm verbeterd, door de toevoeging van immuuntherapie in de vorm van het middel rituximab. De combinatie chemotherapie en rituximab gaat wel gepaard met complicaties. De bijwerkingen van de behandeling zijn met name misselijkheid, vermoeidheid en kans op infecties. Over het algemeen komen patiënten goed door de behandeling, maar op lange termijn is vermoeidheid en zenuwbaanbeschadiging (neuropathie) voor veel mensen een probleem. 

Niet alle patiënten genezen met deze behandeling. Als het non-hodgkinlymfoom weer terugkomt, zijn er nog steeds mogelijkheden tot genezing. Helaas geldt dat alleen voor de wat jongere patiënten. Zij komen in aanmerking voor een stamceltransplantatie met eigen stamcellen (autoloog). Voor patiënten die daarvoor niet in aanmerking komen, zijn er nog mogelijkheden om de ziekte enige tijd rustig te houden, vooral met nieuwe vormen van immuuntherapie.

De behandeling van hodgkinlymfoom is sterk in ontwikkeling. Het bestaat nog steeds uit chemotherapie met radiotherapie voor stadium 1 en 2. Er is een nieuwe behandelrichtlijn voor hodgkinlymfomen gekomen dit jaar. De PET-scan is daarbij steeds meer van belang. Na twee keer chemo wordt er een tussentijdse PET-scan gemaakt. Blijkt daaruit een goede respons, dan hebben mensen minder chemotherapie nodig en kan soms de bestraling achterwege gelaten worden.

Brentuximab is een antistof tegen de hodgkincel. Op dit moment zijn er veel studies die aangeven dat dit een zeer effectief medicijn is. Als het hodgkinlymfoom terugkomt, heeft dit medicijn een belangrijke plek. De overleving van hodginlymfoom wordt steeds beter. Wel moet er aandacht blijven voor de langetermijneffecten van de combinatie chemotherapie en radiotherapie. Patiënten moeten na deze behandeling levenslang gecontroleerd worden. Daarbij moet er vooral aandacht zijn voor mogelijke hart- en vaatziekten.'

Multipel myeloom, Inger Nijhof, internist-hematoloog VUmc Amsterdam

'In het begin van de presentatie vertelde ik wat multipel myeloom is en wat de uitingen zijn. Er zitten immers ook mensen in de zaal die net patiënt zijn en voor het eerst naar zo'n bijeenkomst komen. Daarna ligt de focus op wat er is veranderd in de diagnostiek en in de behandeling. Vaak gaat het om veranderingen in de behandeling die we initieel alleen nog in studieverband kunnen aanbieden, maar ze zijn wel veelbelovend en zullen uiteindelijk toegankelijk worden voor een breder publiek.

Ten aanzien van de nieuwe behandelmogelijkheden vertelde ik bijvoorbeeld iets over immuuntherapie, zoals antistoftherapie. Zo is er de laatste jaren veel vooruitgang geboekt met de antistof daratumumab. Initieel werd daratumumab als monotherapie ingezet, inmiddels is uit studies gebleken dat de combinatie met andere middelen de werking van daratumumab verder versterkt. Aan het eind van de presentatie stond ik stil bij CAR-T-celtherapie. Deze behandeling wordt al ingezet voor andere aandoeningen, zoals acute lymfatische leukemie en lymfklierkanker. Voor multipel myeloom is deze behandeling nog heel jong; wereldwijd zijn pas van een handjevol studies de eerste prille resultaten bekend. Binnenkort start de eerste studie in Nederland met CAR-T-cellen voor multipel myeloom in het VUmc. Deze studie onderzoekt of we de behandeling veilig kunnen toedienen en of deze effectief is. Deze studie is gericht op mensen die de reguliere behandelingen voor het multipel myeloom reeds gehad hebben. Zoals bij alle studiebehandelingen, is ook deze studie bekend bij HOVON, waardoor de dokters in den lande weten wat de in- en exclusiecriteria zijn en patiënten zouden kunnen verwijzen. We merken nu al dat dokters de studie belangrijk vinden en graag hun patiënten aanmelden. Er is veel interesse voor.'

Ziekte van Waldenström, Monique Minnema, internist-hematoloog UMC Utrecht

'Bij de ziekte van Waldenström zijn drie ontwikkelingen actueel. Ten eerste, en dat speelt ook bij non-hodgkinlymfoom en chronische lymfatische leukemie, is er de introductie van rituximab biosimilars. Daar krijgen nu veel patiënten mee te maken. Deze biosimilars zijn net zo goed en krachtig als rituximab en kennen dezelfde bijwerkingen. Ze zijn alleen veel goedkoper.

Daarnaast heb ik het gehad over een medicijn dat we al een tijdje kennen, ibrutinib, maar waar nu meer over bekend is. Met name over de bijwerkingen. Met dit middel worden nu steeds meer patiënten behandeld. Het heeft zelfs al twee opvolgers die mogelijk nog iets krachtiger zijn.

Ten derde heb ik verteld over een studie waar patiënten nog aan mee kunnen doen, de HOVON 124. In deze studie wordt het middel ixazomib getest. Ixazomib is een bijzonder medicijn, dat in pilvorm wordt gegeven. Het is een proteasoomremmer, net zoals bijvoorbeeld bortezomib. Het is mogelijk geschikt voor mensen met de ziekte van Waldenström, omdat zij een hogere gevoeligheid hebben voor neuropatische klachten en deze bijwerking komt veel minder voor bij Ixazomib. In de HOVON 124-studie wordt ixazomib in combinatie met rituximab en dexamethason onderzocht. Je hebt dan dus een compleet chemovrije behandeling.'

Beeld: Michael Crooymans en Martijn Roos

Meest recente artikelen