27 mei 2019 - Dordrecht

Tekst: Rien Jonkers | Beeld: Peter Teune Verslagen

Namens Hematon kon Fred Stamkot 65 belangstellenden verwelkomen in het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ) in Dordrecht, waar regio Zuid-West in samenwerking met het Dordtse ziekenhuis een bijeenkomst organiseerde over CML. 

Chronische myeloïde leukemie

Inge Geelen, internist in opleiding in het ASZ en gepromoveerd op de behandeling van CML (zie Hematon Magazine 17, blz. 28 -29), vertelt eerst wat CML is. De L staat voor leukemie: woekering van kwaadaardige witte bloedcellen; de C voor chronisch: als de ziekte niet wordt behandeld, kan een patiënt toch nog vijf tot zes jaar blijven leven en de M voor myeloïde – de woekerende witte bloedcellen hopen zich op in het beenmerg.

Symptomen
Bij 70 % van de patiënten komt vermoeidheid, gewichtsverlies, een vol gevoel, buikpijn, nachtzweten en een vergrote milt voor. Bij individuele patiënten kunnen de symptomen verschillen en 30 % heeft geen specifieke klachten. Bij hen wordt de CML vaak bij toeval ontdekt.

Verloop en oorzaak
Als de ziekte niet wordt behandeld, komt de chronische leukemie (met een totale duur van vijf tot zes jaar) een acceleratiefase die vijf tot negen maanden duurt en daarna in een blastencrisis die na drie tot zes maanden leidt tot de dood van de patiënt. De veroorzaker van de CML is meestal een afwijking in het chromosomenpatroon: stukjes van de chromosomen 9 en 22 zijn met elkaar verwisseld. Omdat dit ontdekt is door geleerden die in Philadelphia werken, wordt deze verwisseling wel het Philadelphia-chromosoom genoemd. Door dit chromosoom zorgt een bepaald eiwit (BCR-ABL1) ervoor dat cellen zich ongeremd delen.

Behandeling
Tot 2001 kon CML alleen worden behandeld met klassieke chemotherapie. Interferon en stamceltransplantatie. Helaas had de behandeling lang niet altijd succes, waardoor de chronische leukemie in een acute overging. In 2001 werd een middel gevonden dat de 'schakelaar' van het BCR-ABL1-eiwit uitzet: imatinib, beter bekend onder de naam Glivec. Hierdoor is de overlevingskans van de CML-patiënten op spectaculaire wijze gestegen. Na imatinib zijn er nog verschillende andere middelen op de markt gekomen. Helaas hebben ze allemaal ook verschillende bijwerkingen. Het blijkt dat 50 % van de patiënten niet bij het eerste middel blijft, omdat de gewenste remissie uitblijft of de bijwerkingen te heftig zijn. De gewenste remissie is de MMR (majeure moleculaire respons: minder dan 0.1 % aanwezigheid van het ABR-ABL eiwit). De percentages worden bekend door moleculair onderzoek.

Beenmergpuncties
Uit onderzoek is gebleken dat het niet noodzakelijk is om telkens beenmergpuncties te doen. Het is voldoende als dat bij de diagnose gebeurt of als de hematoloog in de loop van de behandeling een speciale aanleiding ziet om de beenmergpunctie uit te voeren.

Van behandeling van nu naar behandeling van morgen of gewoon stoppen?
Peter Westerweel, hematoloog van het Albert Schweitzerziekenhuis in Dordrecht en lid van de HOVON-werkgroep, benadrukt dat een CML-behandeling erop is gericht om te voorkomen dat de chronische leukemie een een acute wordt. Uit studies met meer dan drieduizend patiënten blijkt dat ongeveer 15 % van alle CML-patiënten op een bepaald moment blijvend succesvol - zonder opnieuw medicatie te hoeven nemen - kan stoppen met medicatie en in de praktijk kan leven als iemand die genezen is. Bij deze groep blijven altijd wel restjes leukemiecellen over. Daarom moet er blijvend worden gecontroleerd. Deze 15 % bevindt zich in de zogenaamde TFR-fase (Treatment Free Remission, behandelingsvrije remissie). Er wordt veel onderzoek gedaan om te proberen dat percentage van 15 % te verhogen.

Nieuwe richtlijnen om te kunnen stoppen met medicatie (2018):

  • CML moet altijd in de chronische fase zijn geweest;
  • behandeling mag nooit gefaald hebben;
  • BCR-ABL moet goed gemeten kunnen worden (bij sommige patiënten is dat niet mogelijk);
  • behandeling van drie jaar, maar liever zes jaar behandeling;
  • minstens één jaar diepe remissie met BCR-ABL <0.01%, maar liever drie jaar.

Strenge monitoring is een voorwaarde. Als het BCR-ABL boven de 0,1 % stijgt, moet opnieuw met medicatie worden begonnen. Als het niet goed gaat, kan dat razendsnel gaan. Vooral in het eerste jaar is daarom controle elke vier tot zes weken noodzakelijk, verder levenslang elke drie maanden. Belangrijk is dat de uitslag van BCR-ABL-onderzoek snel beschikbaar is. Dat is niet in alle ziekenhuizen mogelijk. Bespreek dus de mogelijkheden met je eigen hematoloog.

Onthoudingssyndroom
Bij stoppen blijkt bij ongeveer een kwart van de patiënten een tyrosinekinase-onthoudingssyndroom voor te komen. Daarbij treedt tijdelijke spier- en gewrichtspijn op. Het syndroom is soms heftig en tijdelijke behandeling met prednison kan nodig zijn. Bij patiënten die last hebben van het syndroom, lijkt de kans op succes bij stoppen echter het grootst; waarschijnlijk is het afweersysteem in het lichaam zelf tegen de leukemie gaan vechten. Niemand is verplicht om te stoppen, maar er kleven geen risico’s aan, mits aan alle veiligheidsvoorwaarden voldaan wordt. Iedereen moet zijn eigen afwegingen maken.

Nieuwe mogelijkheden
Patiënten die probeerden te stoppen en daarna opnieuw medicatie moesten nemen, kunnen in verschillende nieuwe studies een tweede stoppoging doen. In één van deze nieuwe onderzoeken krijgen deze patiënten een combinatie van een tyrokinaseremmer en een antidiabetesmiddel. Dit antidiabetesmiddel lijkt mooie resultaten te geven. In studieverband wordt dit nader onderzocht in het Albert Schweitzer Ziekenhuis en het VU Medisch Centrum.

Asciminib
Het nieuwe medicijn asciminib is nog experimenteel, maar is veelbelovend. Het pakt op een andere manier het BCR-ABL-eiwit aan. Het werkt heel specifiek op de leukemiecellen, waardoor bijwerkingen minder voorkomen. Asciminib kan alleen nog in uitzonderlijke gevallen worden toegediend.

Overleg met arts
Wil je stoppen met medicatie? Bespreek dan altijd eerst met je eigen hematoloog. Pas daarna kun je eventueel naar een ander ziekenhuis overstappen, waar betere meetmethoden beschikbaar zijn.

Meest recente artikelen