3 november 2018 - Katwoude

Tekst: Femia Bosman |  Beeld: Henk Pouw Verslagen

Hematologe in opleiding Claudia Stege van het Amsterdam UMC, locatie VUmc, legt uit wat multipel myeloom, ofwel de ziekte van Kahler, is. Van de witte bloedcellen is de plasmacel een heel rijpe bloedcel die antistoffen (eiwitten) kan maken tegen o.a. infecties. Door een fout in de deling van de plasmacellen worden er veel te veel plasmacellen aangemaakt en worden het kwaadaardige myeloomcellen.

Deze myeloomcellen kunnen nog maar één soort eiwit maken: dit wordt ook wel M-proteïne genoemd. De M staat voor monoclonaal. Er wordt onderscheid gemaakt in de mate waarin de plasmacellen in het beenmerg aanwezig zijn: MGUS onder de 10% plasmacellen en geen orgaanschade; dit is een voorstadium van multipel myeloom. Smeulend myeloom meer dan 10% plasmacellen en geen orgaanschade en multipel myeloom bij meer dan 10% plasmacellen, én orgaanschade zoals bothaarden. De criteria voor orgaanbetrokkenheid zijn afgekort met CRAB. C = verhoogd calcium in het bloed; R = renal disease ofwel nierproblemen, A = anemie ofwel bloedarmoede, B = bone disease ofwel botziekte. Als CRAB-criteria aanwezig zijn, moet er behandeld worden.

Behandeling

Op welk moment behandeld gaat worden staat in een nationale richtlijn. De norm is meer dan 10% plasmacellen in het beenmerg en aanwezigheid van orgaanschade. De behandeling is per patiënt verschillend: met de leeftijd, fitheid, wat de patiënt wil, toxiciteit van de behandeling wordt allemaal rekening gehouden.

De behandeling houdt voor patiënten tot ongeveer 70 jaar volgens de richtlijnen in: chemokuren met aansluitend een autologe stamceltransplantatie. Voor oudere patiënten moet de kwetsbaarheid worden vastgesteld, wat afhankelijk is van hoeveel bijkomende ziekten ze hebben en hoe onafhankelijk ze nog zijn in hun dagelijkse activiteiten zoals koken en aankleden. Claudia Stege doet ook onderzoek naar welke factoren nog meer kwetsbaarheid voorspellen: depressie, cognitieve problemen en ondervoeding lijken daarbij ook een rol te spelen. Voor ouderen wordt in studieverband (HOVON 143) een nieuwe combinatie voorgeschreven: ixazomib, daratumumab, dexamethason.

Sinds dit jaar wordt daratumumab toegevoegd aan de bestaande medicatie als tweedelijns behandeling in combinatie met lenalidomide of bortezomib. Daratumumab is een antistof die de myeloomcel herkent en kan vernietigen. Dit medicijn heeft steeds ‘in de sluis’ gezeten omdat het erg duur is, nu is het toch gelukt dat het middel vergoed wordt. Voor de patiënten dus een heel goed bericht.

Na de behandeling

Sinds dit jaar wordt lenalidomide gegeven na een autologe stamceltransplantatie om te zorgen dat de ziekte langer geremd wordt. Uit onderzoek is gebleken dat de ziekte zonder deze onderhoudstherapie eerder terugkomt.

Er zijn veel middelen ter beschikking als de ziekte weer actief wordt. Vragen die de arts bij het bepalen van een nieuwe behandeling stelt zijn:
1 Hoe lang is de ziekte onder controle geweest?
2 Hoe is de behandeling verdragen?
3 Wat wil de patiënt?
4 Zijn er studies open?

De arts heeft een keuze uit een reeks van middelen, zoals pomalidomide, ixazomib, carfilzomib, daratumumab. Afhankelijk van de antwoorden op bovenstaande vragen kan de arts dan een behandeling op maat aanbieden.

CAR-T-celtherapie

Voor de toekomst is er goede hoop op de CAR-T-celtherapie. Dit is een revolutionaire behandeling die nog in een zeer pril stadium is; in Nederland is er één myeloompatiënt bij VUmc mee behandeld. Wereldwijd zijn er ook nog geen grote aantallen patiënten mee behandeld. Bij deze therapie wordt het eigen afweersysteem gebruikt om de myeloomcel te doden. De eigen afweercellen (T-cellen) van de patiënten worden in het laboratorium bewerkt zodat ze de myeloomcel die voor hen onzichtbaar was, weer herkennen. Daarna worden de bewerkte T-cellen aan de patiënt teruggegeven. Deze bewerking kan op dit moment alleen in het buitenland en is een langdurig en zeer kostbaar proces. De verwachting is dat dit op termijn ook in Nederland kan gebeuren. Ook bij deze behandeling is de fitheid van de patiënt erg belangrijk omdat er ernstige bijwerkingen kunnen ontstaan doordat het immuunsysteem ineens geactiveerd wordt. De resultaten van deze behandeling zijn tot nu toe erg goed.

Verpleegkundig specialist

Patty Bosman, Amsterdam UMC, locatie VUmc legt uit wat de verpleegkundig specialist voor de patiënt kan betekenen. De verpleegkundig specialist mag onder andere routinematige medische handelingen uitvoeren en medicijnen voorschrijven. Zij neemt werk van de arts weg en heeft een korte lijn met de hematoloog. Zij is stand-by bij problemen en begeleidt patiënten die in een studie meedoen. Patty Bosman begeleidt de patiënten in de studie naar CAR-T-celtherapie en ook patiënten die in de studie met daratumumab meedoen. De verpleegkundig specialist kan ook bij pijnklachten om advies worden gevraagd.

Polyneuropathie

Zenuwpijn kan door de chemokuren worden veroorzaakt. Veel patiënten hebben hier last van tijdens de behandeling. Dit kan overgaan, maar ook toenemen na de behandeling. De meest beruchte veroorzakers zijn thalidomide en bortezomib. De nieuwe middelen hebben ook deze bijwerking, maar minder (vaak).

Het is belangrijk voor patiënten te melden als er neuropathieklachten zijn. Er kan dan een lagere dosering van de chemo gegeven worden, waardoor de neuropathie kan verdwijnen. Er zijn middelen die kunnen helpen, maar die werken niet bij iedere patiënt. Genoemd worden pepercrème of pleisters. Ook wordt cannabisolie genoemd, maar die helpt meestal bij pijn en slaapproblemen. Dit soort middelen altijd in overleg met het ziekenhuis overwegen, omdat het ziekenhuis dit bij een gespecialiseerde apotheek kan bestellen. VUmc heeft een formulier ontwikkeld om zelf de neuropathieklachten te registeren. Dit is handig om samen met de arts of verpleegkundige te bespreken. Dit formulier is ook te vinden op de site van Hematon.

Meest recente artikelen