Indolente non-hodgkinlymfomen

Alle soorten lymfklierkanker die niet als hodgkinlymfoom worden gediagnosticeerd zijn non-hodgkinlymfomen. Er zijn veel verschillende soorten non-hodgkinlymfomen. Ze worden ingedeeld in agressieve en niet agressieve (indolente) lymfomen. Ongeveer de helft van de patiënten met non-hodgkin heeft een indolente, niet- agressieve vorm. Vroeger, en nu ook nog af en toe, werd deze vorm van non-hodgkinlymfoom 'laaggradig genoemd. Maar de term indolent heeft de voorkeur.

Typen indolent non-hodgkinlymfoom

Als je een indolent non-hodgkinlymfoom hebt, kun je te maken hebben met een van de volgende typen:

• folliculair lymfoom, dat is het meest voorkomende indolente non-hodgkinlymfoom;
• MALT-lymfoom, komt vooral voor in de maag en verder in de speekselklieren, longen en ogen;
• marginale zonelymfoom (in de klieren);
• mantelcellymfoom, dit zit tussen agressief en indolent lymfoom in.

Bij mantelcellymfoom moet je meestal direct behandeld worden. Soms is ook hier sprake van een indolente variant, dan hoeft dat niet.

Ook chronische lymfatische leukemie (CLL/SLL) en de ziekte van Waldenström horen bij de indolente non-hodgkinlymfomen.

Webinar indolent non-hodgkinlymfoom

Kijk hier de webinar terug die op 4 december 2020 werd gehouden.

Als je een indolent non-hodgkinlymfoom hebt, heb je vaak geen of nauwelijks klachten. Een eerste symptoom is meestal een of meerdere opgezette lymfklieren in hals, oksels of liezen. Deze knobbels doen zelden pijn. Ze kunnen wel gevoelig zijn als je erop drukt. Ook gewichtsverlies en gebrek aan eetlust, zware of aanhoudende vermoeidheid, nachtzweten, jeuk over het hele lichaam en perioden van koorts, afgewisseld met een normale lichaamstemperatuur, kunnen symptomen van non-hodgkinlymfoom zijn.

Omdat non-hodgkinlymfoom op veel verschillende plekken kan ontstaan, kun je heel verschillende klachten hebben. Naast de symptomen die hierboven genoemd zijn kun je bijvoorbeeld:

• buikpijn hebben (bij lokalisatie in de milt, maag of buik);
• last van keel en neus (lokalisatie in de keel-, neus en mondholte);
• benauwd zijn (lokalisatie in of rondom de longen);
• of verward (lokalisatie in de hersenen);
• huidafwijkingen krijgen (lokalisatie in de huid);
• infecties hebben (als de lymfoomcellen in het beenmerg zitten vertonen ze vaak een ongeremde groei waardoor je afweercellen onvoldoende worden aangemaakt).

Je kunt ook last krijgen van bloedarmoede, omdat er te weinig rode bloedlichaampjes worden aangemaakt, en bloedingen door een tekort aan bloedplaatjes.

Als je met een of meer van de symptomen de huisarts bezoekt, zal deze je eerst lichamelijk onderzoeken. Meestal laat de huisarts ook het bloed onderzoeken. Afwijkende resultaten van deze onderzoeken kunnen uitwijzen dat verder onderzoek nodig is. De huisarts verwijst dan meestal naar een internist/hematoloog of naar een chirurg of KNO-arts. Dat is afhankelijk van de plaats van de klachten. Om vast te stellen of je inderdaad non-hodgkinlymfoom hebt, laat de specialist meestal een of meer van de volgende onderzoeken uitvoeren:

• echografie om de aard en omvang van de afwijkingen te bepalen
• punctie van een gezwollen lymfklier
  Bij een punctie zuigt de arts met een dunne, holle naald weefsel en vocht uit een gezwollen lymfklier. Een onderzoek naar dit weefsel moet duidelijk maken wat de lymfklierzwelling veroorzaakt. Een punctie vindt meestal plaats in de polikliniek. Alleen een punctie is onvoldoende om de diagnose non-hodgkinlymfoom te stellen. Als de specialist vermoedt dat er sprake is van non-hodgkinlymfoom, dan zal hij ook een biopsie uitvoeren.
• biopsie van een gezwollen lymfklier
  Bij een biopsie verwijdert de arts (een stukje van) een gezwollen lymfklier om vast te stellen of er al dan niet sprake is van lymfklierkanker. Afhankelijk van de plek in het lichaam vindt een biopsie plaats onder lokale verdoving of onder algehele narcose. Onderzoek van het biopt is de enige manier om lymfklierkanker met zekerheid vast te stellen en om te bepalen om welke vorm het precies gaat. De meest betrouwbare manier om de diagnose te stellen is het verwijderen van een hele lymfklier. Een klein biopt geeft vaak onvoldoende zekerheid.

Verder onderzoek

Als er sprake is van lymfklierkanker, is verder onderzoek nodig om het stadium of de uitgebreidheid van de ziekte te bepalen. Je kunt dan de volgende onderzoeken krijgen:

• CT-scan van de hals, borst en buik
  Met een ct-scan kan de arts zien of er opgezwollen lymfklieren zijn en waar deze precies zitten.
• PET-CT-scan
  Kankercellen hebben een verhoogde stofwisseling. Daardoor verbruiken ze veel suiker. De arts maakt hier tijdens een PET-CT-scan gebruik van: hij dient radioactief suiker toe zodat hij kan zien waar de ziekte actief is. Bij indolent non-hodgkin is een PET-CT-scan alleen nodig als er een vermoeden is dat er sprake is van een stadium I-ziekte (het lymfoom zit dan maar op één plek en kan eventueel bestraald worden). Ook kan gekozen worden voor een PET-CT-scan als gedacht wordt dat de indolente variant agressief geworden is.
• beenmergonderzoek
  Met een beenmergonderzoek kan de specialist beoordelen of de ziekte ook in het beenmerg zit.

Diagnose

Als je de diagnose indolent non-hodgkinlymfoom krijgt, is de ziekte meestal al in een verder gevorderd stadium. Bij de helft van de patiënten zit de ziekte ook in het beenmerg. Om aan te geven hoe ver de ziekte gevorderd is, wordt het verloop onderverdeeld in verschillende stadia.

• Bij stadium I is één lymfkliergebied aangedaan (of één gebied buiten de lymfklier, bijvoorbeeld alleen de maag).
• Bij stadium II zijn twee of meer lymfkliergebieden aangedaan aan dezelfde kant van het middenrif.
• Bij stadium III zijn lymfkliergebieden aangedaan boven én onder het middenrif.
• Bij stadium IV is de ziekte uitgebreid naar organen als de longen, de lever, het beenmerg of de huid.

Aan het stadium wordt vervolgens een letter toegekend:

• A: er zijn geen algemene ziekteverschijnselen
• B: de patiënt heeft last van koorts, gewichtsverlies of nachtzweten

Je kunt ook andere klachten hebben, zoals ernstige jeuk of pijn bij het drinken van alcohol. Deze klachten passen bij de ziekte, maar worden niet als B-symptomen beschouwd.

Expertisecentrum

Nederland kent een systeem met  tien expertisecentra. Elk ziekenhuis kan een centrum raadplegen voor overleg en advies over hematologische zorg. Als er overleg is geweest met een expertisecentrum, wordt in het patiëntendossier aangegeven met wie en wanneer dat is gebeurd en wat de uitkomsten waren. De hematoloog zal je de resultaten van deze consultatie mededelen. Doet hij dat niet uit zichzelf, vraag er gerust naar.  

Behandelplan

Als eerste wordt er een behandelplan opgesteld. Dat gebeurt op grond van richtlijn die de hematologen afgesproken hebben. Het plan wordt vastgesteld in nauwe samenspraak tussen behandelend hematoloog en jou als patiënt.  
Zo'n behandelplan is heel belangrijk en het gesprek erover tussen behandelaar en patiënt nog belangrijker. Realiseer je voortdurend dat het over jou gaat, dat je dus ook wat te zeggen en te beslissen hebt. Laat je goed informeren, stel vragen en laat de hematoloog niet weggaan voordat je een duidelijk beeld hebt van wat er komen gaat. En spreek anders af om er snel nog eens over te praten, zodat je tijd hebt erover na te denken en er met anderen over te praten. 

Wait-and-seebeleid

Zo lang je geen klachten of symptomen hebt, kiezen jij en je behandelend arts in eerste instantie vaak voor een wait-and-seebeleid. Dat wil zeggen: gecontroleerd afwachten hoe het lymfoom zich ontwikkelt. 

Behandelingen

Omdat een indolent non-hodgkinlymfoom langzaam groeit, krijg je meestal pas na een langere tijd klachten. Daarom wordt deze ziekte in 80% van de gevallen pas in stadium III of IV ontdekt. Word je gediagnosticeerd met non-hodgkinlymfoom in stadium I en (beperkt) stadium II dan is de ziekte soms wel te genezen. Daarom wordt bij stadium I of II niet gekozen voor een wait-and-seebeleid, maar krijg je direct een behandeling.

In stadium III en IV is de ziekte moeilijk te genezen, maar wel goed onder controle te krijgen. Heb je geen lichamelijke klachten, dan kiest de arts in overleg met jou meestal voor een wait-and-seebeleid: gecontroleerd afwachten. Je krijgt alleen direct behandeling als er sprake is van lichamelijke klachten of andere symptomen.

De behandeling bestaat meestal uit chemotherapie in combinatie met immuuntherapie. Dat is een ingrijpende behandeling, maar vanwege het vergevorderde stadium van de ziekte is dit nodig om de ziekte langdurig onder controle te krijgen. Door op de juiste momenten doeltreffend te behandelen kun je telkens gedurende enkele jaren in remissie komen. De ziekte is dan niet actief. 

Chemo- en immuuntherapie

De artsen behandelen zoals gezegd een indolent non-hodgkinlymfoom vaak met een combinatie van chemotherapie en immuuntherapie. Bij chemotherapie is het de bedoeling dat de middelen die je krijgt, de kankercellen doden. Immuuntherapie zorgt ervoor dat je eigen afweersysteem de kankercellen beter kan vernietigen. Meestal wordt gekozen voor een combinatie van bijvoorbeeld COP/CVP, CHOP of bendamustine (chemotherapie) met rituximab (immuuntherapie)

COP- of CVP-kuur

Bij een COP-kuur krijg je op de eerste dag van de behandeling via een infuus vincristine toegediend. Van dag één tot en met vijf krijg je ook cyclofosfamidetabletten en prednisontabletten. De kuur bestaat uit acht cycli van vijf dagen, eens in de drie weken. 

CHOP- of bendamustinekuur

Als je ziekte een agressief verloop kent, dan kan voor deze intensievere kuur worden gekozen. Vergeleken met een COP-kuur blijft de ziekte bij deze kuur langer weg, maar het leidt uiteindelijk niet tot een langere overleving. De CHOP-kuur bestaat uit cyclofosfamide, vincristine en adriamycine via een infuus, in combinatie met prednisontabletten.

Bij een bendamustinekuur krijg je op twee opeenvolgende dagen bendamustine via een infuus, de eerste dag gecombineerd met rituximab. Deze kuur wordt na vier weken herhaald, in het totaal zes keer.

Chlorambucilkuur

Deze kuur krijg je als je niet fit genoeg bent voor een COP-kuur. Je slikt gedurende veertien dagen chlorambucil-tabletten, gevolgd door veertien dagen rust. De chlorambucil-tabletten zijn een soort chemotherapie in tabletvorm. Deze therapie is vaak een zware belasting voor het beenmerg. Als uit bloedonderzoek blijkt dat de kuur het beenmerg te veel belast, past de arts de dosering aan.

Immuuntherapie

Bij indolent non-hodgkin wordt als immuuntherapie rituximab ingezet. Rituximab is een antistof die een eiwit (CD20) herkent dat op normale en kwaadaardige B-lymfocyten voorkomt. Als de antistof aan CD20 bindt, activeert het de eigen afweercellen van de patiënt. Deze zullen dan de lymfoomcellen doden. Rituximab krijg je gelijktijdig met alle andere soorten chemotherapie, zoals COP/CVP, CHOP of bendamustine. Dat betekent dat je dit op dag één van elke kuur (via een infuus of een onderhuidse injectie) krijgt toegediend. Daarnaast kun je rituximab krijgen als onderhoudsbehandeling, waardoor de ziekte langer wegblijft.

Radiotherapie

In stadium I en II, als de precieze plek van het lymfoom aan te geven is, krijg je soms radiotherapie met een zeer lage dosis straling. Daarmee kan de ziekte goed onder controle gehouden worden en je hebt een heel laag risico op late effecten van de behandeling.

Stamceltransplantatie

Komt na behandeling met immuun-chemotherapie de ziekte snel weer terug, dan kun je in aanmerking komen voor een stamceltransplantatie. Hierbij kan sprake zijn van een autologe stamceltransplantatie (met eigen stamcellen) of een allogene stamceltransplantatie (met stamcellen van een donor).

Resultaten

In Nederland word je, als er een reden is om behandeling te starten, meestal behandeld met acht R-CVP/R-COP-kuren (bestaande uit rituximab, cyclofosfamide, vincristine (Oncovin) en prednison. Direct starten met de zwaardere R-CHOP wordt alleen overwogen bij een hoog risico of wanneer snelle afname van vergrote lymfklieren gewenst is. Of als de ziekte zich ontwikkelt tot een agressiever type lymfoom. Overigens is ook bij behandeling met R-COP/CVP de kans op een goede reactie erg groot, meer dan 85%, en duurt die reactie gemiddeld enkele jaren. Die periode kan nog verlengd worden met een onderhoudsbehandeling rituximab (elke drie maanden gedurende twee jaar, in totaal acht giften).

Bijwerkingen

Het is niet mogelijk om te voorspellen van welke bijwerkingen je last zult krijgen tijdens de behandeling. Het verschilt per medicijn, per mens en ook per fase van de ziekte.

Nieuwe ontwikkelingen

Wetenschappers zijn voortdurend bezig om de behandeling van het indolent non-hodgkinlymfoom verder te verbeteren. Dat leidt tot hoopgevende nieuwe ontwikkelingen.

Als het lymfoom agressief wordt

In sommige gevallen verandert een indolent lymfoom in een agressief non-hodgkinlymfoom. Als dat gebeurt, moet de ziekte bestreden worden volgens de richtlijnen voor agressieve non-hodgkinlymfomen.

Een indolent non-hodgkinlymfoom is meestal niet te genezen. Heb je een indolent non-hodgkinlymfoom, dan kun je lang met de ziekte leven. Daarom wordt de ziekte steeds vaker als een chronische aandoening beschouwd.

De afgelopen decennia zijn verschillende nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld. Deze zorgden voor een sterk verbeterde overlevingskans van patiënten. Tussen 1989 en 1994 overleefde slechts 66% de eerste vijf jaar. Tussen 2008 en 2012 nam dit toe tot 84% en inmiddels ligt het percentage rond de 90%.

Deze cijfers zijn gemiddelden en zeggen nog niet zoveel over de individuele patiënt. Jouw vooruitzichten kunnen beter zijn dan dit gemiddelde, maar helaas ook slechter. Echter, overlevingscijfers zijn per definitie altijd cijfers uit het verleden. Verbeteringen die vandaag worden ingevoerd leiden pas over jaren tot aangepaste overlevingscijfers. 

Als er op dit moment onderzoeken zijn naar nieuwe behandelingen, tref je hieronder deze studies aan. Klik op de tegel voor meer informatie over het onderzoek.

Wil je alle studies bekijken, ook die die zijn gepland, (tijdelijk) gesloten, of zijn gearchiveerd, kijk dan op onze themapagina Studies en trials.

Meer informatie over de opzet en organisatie van studies, maar ook reeds beëindigde studies is te lezen op de website van stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON).