Stamceltransplantatie

Achtergrond: Ik heb erg veel last gekregen van droge ogen na een stamceltransplantatie. Zelfs zo erg dat ik nauwelijks normaal kan functioneren, omdat ik om het kwartier mijn ogen moet druppelen. Nu heb ik gehoord dat scleralenzen kunnen helpen. Is dit bekend en zouden deze lenzen een oplossing voor mij kunnen zijn?  

Martine Jager, hoogleraar oogheelkunde, LUMC Leiden: Ik heb veel patiënten met droge ogen behandeld. Een aparte groep vormen de mensen met stamceltransplantaties, zij zijn namelijk ook vaak behandeld met chemotherapie. In dat geval maken niet alleen de traanklieren vaak te weinig tranen aan door de chemotherapie, maar zijn ook de oogleden geïrriteerd.

Het is belangrijk bij klachten van droge ogen eerst de oogleden te behandelen en ze bijvoorbeeld elke dag met een gaasje en water schoon te poetsen. Daarnaast is er vaak sprake van een ontsteking van de slijmvliezen. Daartegen kunnen druppels ciclosporine helpen. Als de ogen dan nog steeds irriteren, kunnen sclerale contactlenzen worden geprobeerd. Ik ken mensen die hier heel gelukkig van werden. Anderen vonden het maar een gedoe … Het belangrijkste is om eerst alle andere mogelijke ondersteuning te geven, want het is een nare situatie om steeds prikkende, pijnlijke ogen te hebben.’ 

Dit is afhankelijk van het type transplantatie en de conditie voor de transplantatie.

Achtergrond: Er is medicatie tegen gordelroos, maar er wordt ook veel gesproken over vaccinatie tegen gordelroos. Waarom zou je pillen moeten slikken, als er ook een vaccin is? 

Jeroen Janssen Internist-hematoloog Amsterdam UMC: 

‘De vraag of je beter medicijnen tegen gordelroos kunt innemen of je kunt laten vaccineren, hangt van een aantal zaken af. Om te starten, is het goed te weten dat er twee vaccins beschikbaar zijn. Zostavax, dat een levend, verzwakt virus bevat en Shingrix, dat een dood vaccin betreft. Shingrix is bij patiënten met normale afweer duidelijk beter dan Zostavax. Zostavax is voor patiënten met een verminderde afweer niet veilig, omdat er gordelroos of waterpokken kan optreden die door het hele lichaam zit. Dat is potentieel erg gevaarlijk.’ 

‘Bij patiënten die een autologe transplantatie hebben gehad, werkt Shingrix goed. In een onderzoek waarbij zij na vijftig tot zeventig dagen ná de transplantatie werden gevaccineerd en daarna na één tot twee maanden nogmaals, was de effectiviteit 68 procent.  Slechts een derde van het aantal patiënten – ten opzichte van de patiënten die het placebo kregen toegediend- kreeg gordelroos. Ook bij patiënten die chemotherapie krijgen, werkt het vrij goed (maar wel minder indien rituximab onderdeel van de behandeling heeft uitgemaakt.) 

‘Het blijkt echter dat bij een allogene stamceltransplantatie Shingrix niet goed werkt als het in het eerste jaar wordt gegeven. Bij een kleine studie kreeg slechts 18 procent antistoffen. Hoe het na één jaar zou zijn, weten we niet. Ik vermoed dat bij herstel van de immuniteit na meer dan één jaar er wel een beter effect te verwachten is.’ 

‘Vaccinatie met Shingrix kan opvlamming van afstoting veroorzaken bij patiënten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan. Dit wordt veroorzaakt doordat het vaccin een flinke immuniteitsboost kan geven. Die kan zich ook richten op de ontvanger van de stamcellen in de vorm van graft-versus-host ziekte.’ 

‘Het effect van medicatie, valaciclovir profylaxe, is bij patiënten na een allogene stamceltransplantatie goed. In een placebo-gecontroleerd onderzoek was het aantal patiënten dat gordelroos kreeg, slechts 16 procent ten opzichte van de placebo-behandelde patiënten.’  

De conclusie is dat patiënten na een autologe stamceltransplantatie prima gevaccineerd kunnen worden. Dit lijkt de voorkeur te hebben boven langdurig slikken van valaciclovir. Dit geldt ook voor patiënten die chemotherapie krijgen zonder rituximab. Patiënten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan, kunnen beter valaciclovir blijven gebruiken gedurende tenminste een jaar na de transplantatie. Als dan het aantal T-cellen weer op het normale niveau is, valt een vaccinatie alsnog te overwegen.

De stamceltransplantatie zelf is niet pijnlijk. De stamcellen worden via een infuus in de het bloed toegediend. Dit lijkt op een bloedtransfusie.

Achtergrond: Bij bloedkanker biedt de behandeling met stamcellen van een donor kans op genezing. De stamcellen in het beenmerg zijn een soort basiscellen die continu nieuwe bloedcellen maken. Voor een stamceltransplantatie is een passende stamceldonor nodig. Er wordt gezocht naar iemand die (bijna) dezelfde witte bloedgroep heeft, de zogenaamde HLA -typering. Als de witte bloedgroep overeenkomt, is de kans op afstoting van de donorcellen zo klein mogelijk. Vaak wordt gezocht binnen een familie.  

Marc Bierings, kinderoncoloog, hoofd stamceltransplantatie, Prinses Máxima Centrum:  

‘Een kind dat stamceldonor is voor zijn of haar zieke broer of zus, zien we met enige regelmaat. Een broer of zus als donor, heeft ook onze voorkeur.  Het risico op complicaties van de stamceltransplantatie is dan het kleinst. Maar een kind dat stamcellen doneert voor zijn zieke vader of moeder… Nee, dat is zeer, zeer zeldzaam. Wat wel eens gebeurt, is dat een bijna meerderjarig kind donor is voor zijn of haar meerderjarige broer of zus.’ 

‘Een minderjarig kind als donor voor een volwassene, is ten eerste vanwege medisch- technische redenen niet logisch. Een kind van bijvoorbeeld vijftig kilo heeft simpelweg niet genoeg beenmerg voor een patiënt van tachtig kilo. Een kind dat doneert voor zijn vader en moeder, ligt ook vanwege erfelijkheid niet voor de hand. De kans op een match is veel kleiner dan bij een broer of zus. Als kinderen uit het hetzelfde gezin deel je hetzelfde DNA, maar de kans dat je witte bloedgroep matcht is maar vijfentwintig procent. Met je vader en moeder deel je de helft van je DNA. De kans dat je witte bloedgroep matcht, slinkt daarmee tot vijf procent.’   

‘Er is sowieso een wettelijke barrière voor kinderen om stamceldonor te zijn voor een ziek gezinslid. Omdat een kind voor de wet niet wilsbekwaam is, moet het eerst door een medische en psychische procedure heen. Het kind moet de keuze in een veilige setting maken, want de donatie mag nooit gedaan worden onder psychische druk. Een kind schat bijvoorbeeld de risico’s minder goed in dan een volwassene en zegt misschien te snel ‘ja’ als het druk voelt. Bovendien lukt niet elke donatie. Dit kan een enorme psychische weerslag hebben op het kind dat doneert. Daarom schrijven wij na de keuring een rapport of het veilig en verantwoord is. Op basis van dat rapport doet een kinderrechter uitspraak.’ 

‘Een kinderrechter oordeelt gelukkig vaak met een ‘ja’ voor een stamceldonatie als er een match is en wij het veilig en verantwoord achten. Aan de stamceldonatie zit namelijk een relatief klein risico voor de donor. Terwijl het belang van die donatie, je broer of zus gezonde stamcellen geven, enorm groot is.’ 

‘Toch blijven de donaties tussen broers en zussen meer uitzondering dan regel. Zoals gezegd: de kans dat je broer of zus een matchende donor is, is 25 procent. Omdat de gezinnen in Nederland klein zijn, is de kans dat net die ene broer of zus een geschikte donor is, ook klein.’ 

Achtergrond: Na een (allogene) stamceltransplantatie krijgen veel patiënten te maken met overvloedige haargroei overal op het lichaam. Heeft dat te maken met de stamceltransplantatie of is er een andere reden? Verdwijnt deze beharing weer? 

Mieke Roeven, internist-hematoloog Radboudumc: ‘Stamceltransplantatie heeft een grote invloed op het haar. Veruit de meeste patiënten worden kaal kort na de transplantatie. In deze periode valt al het lichaamshaar uit. De oorzaak is de zware chemotherapie als voorbehandeling van de stamceltransplantatie.’  

‘Na een paar weken begint het haar weer te groeien. Veel patiënten merken dan dat niet alleen het hoofdhaar groeit, maar ook dat ze meer lichaamsbeharing ontwikkelen dan ze voor de transplantatie hadden. Dit komt omdat ze in de periode na de transplantatie ciclosporine of tacrolimus gebruiken om de afweer te onderdrukken. Deze middelen hebben overmatige beharing als bijwerking. Ook prednison kan overbeharing geven.’  

‘Bij de meeste patiënten worden deze middelen drie tot zes maanden na de transplantatie gestopt. Dan zal de haargroei weer normaliseren. De ongewone beharing is dus geen gevolg van de transplantatie zelf, maar een bijwerking van de medicatie die voorgeschreven wordt na de transplantatie.

De HOVON (Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland) geeft hiervoor aanbevelingen en richtlijnen. Bij allogene sct (met donorcellen) geldt dat alle sct-centra deze inentingen geven. Er is geen discussie over of dit wel of niet zinvol is; het nieuwe immuunsysteem moet opnieuw opgeleid worden.

Bij autologe sct (met eigen cellen) staan vaccinaties wel ter discussie. De vraag is in hoeverre het immunologisch geheugen intact blijft na een autologe sct. In de meeste gevallen blijkt dit mee te vallen en zou opnieuw vaccineren niet hoeven. Sommige centra hebben besloten om ook na autologe sct te vaccineren, waaronder het Radboudumc. Het immunologisch systeem, dat na alle behandelingen mogelijk toch minder goed functioneert, krijgt zo alsnog een zetje ter ondersteuning. In 2016 verscheen er een overzichtsartikel in ‘Blood’ (een hematologisch tijdschrift) ‘How I vaccinate blood and marrow transplant recipients’ door Carpenter en Englund (Seattle). Aan het artikel was een supplement toegevoegd met veelgestelde vragen. Eén daarvan was: ‘Moeten patiënten die autoloog getransplanteerd worden anders gevaccineerd worden dan patiënten met een allogene sct?’ Het antwoord: ‘Nee, de noodzaak om eerdere standaard kinder-inentingen opnieuw te geven, bestaat voor zowel allogeen als autoloog getransplanteerden.’

Antwoord m.m.v. Michel Schaap, hematoloog Radboudumc

Een stamceltransplantatie kan nodig zijn voor de behandeling van kwaadaardige of niet kwaadaardige bloedziekten. Er zijn veel factoren die bepalen of een stamceltransplantatie de meest geschikte behandeling voor je is. Je arts zal je hierover informeren.

Dit is afhankelijk van welke ziekte je hebt, de kans op genezing met en zonder transplantatie, en de kans op complicaties bij de transplantatie. Lees hier meer over allogene stamceltransplantatie.

Misselijkheid komt vaak voor in de eerste weken tot maanden na een stamceltransplantatie. Sommige patiënten ervaren de klachten iets anders. Zij hebben snel een ‘vol’ gevoel. Er zijn meerdere oorzaken.

Zo kan er nog schade zijn aan de slijmvliezen van het maagdarmkanaal, veroorzaakt door de chemotherapie, die nog moet herstellen. De misselijkheid kan ook komen van de medicatie die gebruikt wordt om omgekeerde afstoting te voorkomen, zoals ciclosporine. Maar er zijn veel andere soorten medicijnen die horen bij deze groep geneesmiddelen met misselijkheid als bijwerking.

Als laatste slikken patiënten vaak niet één medicijn maar een heleboel medicijnen tegelijk. Ze gebruiken ook nog antibiotica en antivirale medicijnen. Veel van die medicijnen veroorzaken eveneens in meer of mindere mate misselijkheid.

Om misselijkheid zo veel mogelijk te voorkomen zijn er verschillende mogelijkheden. Zo helpt het soms om een half uur voor de maaltijd anti-misselijkheidsmedicijnen te slikken. Die kun je met een recept van je arts halen bij de apotheek. Bij sommige patiënten helpen maagzuurremmers. Speciaal voor ciclosporine zijn er veel tips die transplantatieverpleegkundigen goed kennen, zoals inname met chocolademelk. Dus je kunt er zelf iets aan doen, maar bespreek het ook met je arts of verpleegkundige.

Antwoord m.m.v. Anna van Rhenen, internist-hematoloog UMC Utrecht