CML - stoppen met medicatie

Bij een deel van de patiënten blijft de ziekte (bij een stoppoging) ook zonder medicatie onderdrukt. Dit wordt een behandelingsvrije remissie of medicatievrije remissie genoemd.

Controle op de behandeling

Het is belangrijk om in de gaten te houden of de CML goed reageert op de behandeling. Daarvoor is frequent bloedonderzoek noodzakelijk en soms een herhaald beenmergonderzoek. In het begin krijg je een- tot tweewekelijks een bloedonderzoek. In een latere, stabiele fase hoeft dat nog maar eens per drie tot zes maanden.

Er kan op drie manieren beoordeeld worden of de behandeling goed aanslaat:

• Hematologische respons: zijn de hoeveelheden witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes weer normaal?
• Moleculaire respons: dalen de BCR-ABL-waarden?
• Cytogenetische respons: Is het Philadelphiachromosoom nog in het beenmerg te vinden?

CML is een chronische aandoening. Genezing is soms mogelijk door een stamceltransplantatie, een zeer zware behandeling. De meeste CML-patiënten zijn daarom de rest van hun leven aangewezen op het gebruik van medicijnen tegen CML, de tyrosinekinaseremmers (TKI’s). 

Een aantal CML-patiënten reageert zo goed op de CML-medicijnen dat er in hun bloed en beenmerg bijna geen BCR-ABL meer te vinden is. Die goed reagerende patiënten bereiken een zogenaamde diepe of zelfs complete moleculaire respons.  In de afgelopen jaren is duidelijk geworden dat een deel van de patiënten hun TKI kan stoppen zonder terugval van de leukemie. Bijzonder is dat de ziekte vaak wel nog meetbaar aanwezig is. Er wordt daarom niet van genezing gesproken, maar wel van 'medicatievrije remissie'.  (TFR: Treatment-Free Remission)

Welke patiënten kunnen stoppen? 

Om te stoppen met TKI's moet je aan een aantal voorwaarden voldoen:

• Je mag geen acceleratiefase of blastencrisis doorgemaakt hebben. Jouw ziekte heeft zich dus altijd in de chronische fase bevonden.
• Je hebt altijd goed gereageerd op je medicatie. Het is nooit nodig geweest om over te stappen naar een andere TKI, omdat je er onvoldoende op reageerde. Ben je ooit overgestapt naar een andere TKI wegens bijwerkingen? Dat is geen probleem.
• Je slikt minstens drie jaar een TKI, maar het liefst nog langer (zes jaar of meer).
• In het jaar voor je stoppoging, maar liefst nog langer, was je BCR-ABL 0,01% of minder op de Internationale Schaal.
• Je wordt begeleid door een hematoloog met kennis van specifieke aandachtspunten voor TKI-stoppoging. 

In individuele gevallen kan afgeweken worden van deze voorwaarden, bijvoorbeeld bij ernstige bijwerkingen of zwangerschap. 

Na de stop 

Als je gestopt bent wordt eenmaal per vier weken de PCR-waarde van het BCR-ABL gecontroleerd. Blijft die waarde 0,1% of minder, dan is er geen probleem. Als de waarde boven de 0,1% stijgt, moet je weer behandeld worden. Dat gebeurt voordat er echt weer leukemie zichtbaar wordt. Daardoor blijft de ziekte altijd diep onderdrukt; de terugval mag alleen op moleculair niveau te zien zijn. Er keert dus geen leukemie terug.

Hoewel veel patiënten zich beter voelen na een stop van de TKI, treedt bij ongeveer 30% van de patiënten een zogeheten ‘onthoudings-syndroom’ op. Daarbij kunnen spier- en gewrichtspijn optreden. Dit is meestal tijdelijk. De klachten verdwijnen na enkele weken tot maanden. Vaak kun je de klachten met pijnstillers voldoende onderdrukken, maar soms moet je tijdelijk prednison slikken.

Kans op succes 

Gemiddeld kan ongeveer de helft van de patiënten die aan de genoemde voorwaarden voldoen hun TKI stoppen zonder terugval. Het is tot nog toe niet goed van tevoren te voorspellen welke patiënt succesvol kan stoppen. Wel is duidelijk dat hoe langer een behandeling gegeven is en hoe langer de patiënt in diepe remissie is, hoe hoger de kans dat de stoppoging succesvol is. Daarom is het algemene advies de behandeling zes jaar vol te houden tot een stoppoging gedaan wordt en niet al na drie jaar te stoppen, ook al is de ziekte in diepe remissie. De succeskans stijgt van circa 40% na drie jaar voorbehandeling tot circa 60% na zes jaar voorbehandeling.

Terugval 

Als het BCR-ABL tot boven de 0,1% stijgt, moet de TKI-behandeling hervat worden. Dit zal meestal de eerder gebruikte TKI zijn, maar het kan ook eventueel een andere zijn. Uit alle onderzoeken tot nog toe, waarbij meer dan tweeduizend patiënten gestopt zijn, bleek dat patiënten opnieuw in diepe remissie komen als ze weer een TKI gaan slikken. In elk geval is er nooit een acceleratiefase of blastencrisis ontstaan. Een stoppoging is dus veilig, mits voldaan is aan de genoemde voorwaarden voor patiëntselectie en begeleiding bij hun stoppoging.

Een belangrijke vraag is hoe het toch kan dat een patiënt kan stoppen met de TKI terwijl de ziekte nog aantoonbaar aanwezig is in het lichaam. Ooit is de ziekte immers ook in één cel ontstaan die tot massale woekering is gekomen. Naar dit fenomeen wordt op dit moment veel wetenschappelijk onderzoek gedaan. Door dit beter te begrijpen, kan wellicht voorspeld worden welke patiënt succesvol kan stoppen of hoe de succeskans verhoogd kan worden. 

Er zijn aanwijzingen dat het afweersysteem een sleutelrol speelt bij het onder controle houden van een kleine hoeveelheid restziekte. Speciale afweercellen, NK-cellen, zijn in staat leukemiecellen te onderdrukken. Patiënten met hoge concentraties van actieve NK-cellen hebben een betere kans een medicatievrije remissie te bereiken. En misschien kunnen deze NK-cellen wel vooraf aan een stoppoging geactiveerd worden om de kans te vergroten?