Acute myeloïde leukemie (AML)

Daardoor komt de aanmaak van normale bloedcellen in het gedrang. Er ontstaat een tekort aan normale witte bloedlichaampjes die nodig zijn voor afweer. Ook zijn er te weinig rode bloedcellen die nodig zijn voor zuurstoftransport en bloedplaatjes die nodig zijn voor de bloedstolling. Er bestaat een nevenvorm van AML die veel minder voorkomt, op een andere wijze wordt behandeld en veel betere vooruitzichten heeft: acute promyelocytenleukemie (APL).

Risicofactoren voor AML

De oorzaak van acute myeloïde leukemie is voor een groot deel onbekend. Wel zijn er een paar factoren bekend die mogelijk invloed hebben op het ontstaan van AML.

• Mensen die in hun beroep werken met bepaalde chemische stoffen hebben een groter risico om acute leukemie te krijgen. Een voorbeeld van zo'n stof is benzeen.
• Een klein deel van de patiënten die voor een andere soort kanker bestraling of bepaalde chemotherapie hebben gehad, krijgt na een aantal jaren acute leukemie.
• Patiënten met een myelodysplastisch syndroom (MDS) of een myeloproliferatief syndroom hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van acute myeloïde leukemie.
• Chronische myeloïde leukemie kan in zeer zeldzame gevallen overgaan in een acute vorm.
• Het syndroom van Down en Fanconi-anemie verhogen het risico op acute leukemie.

Meestal is niet te zeggen waardoor iemand leukemie heeft gekregen. Het gaat vaak om een combinatie van factoren en niet om één oorzaak. Acute myeloïde leukemie is niet besmettelijk en is niet erfelijk.

Hoe vaak komt AML voor?

Elk jaar worden er ongeveer zevenhonderd nieuwe gevallen van AML vastgesteld. Meestal bij volwassenen, soms bij kinderen. De ziekte komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij diagnose is ruim boven de zestig jaar; een derde deel is ouder dan 75.

De klachten van een patiënt met AML hebben te maken met de toename van het aantal abnormale witte bloedcellen in het beenmerg en het tekort aan normale. De klachten zijn vrij algemeen en kunnen ook bij andere aandoeningen voorkomen.

Meest voorkomende klachten:

• toenemende moeheid door bloedarmoede (anemie);
• infecties en koorts door een tekort aan normale witte bloedcellen (granulocyten);
• verhoogde neiging tot bloedingen, zoals neusbloedingen en tandvleesbloedingen, snel blauwe plekken of heftiger bloedverlies tijdens de menstruatie door een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten);
• of kleine rode stippen op het lichaam, zogenaamde puntbloedingen.
   

Ook kunnen voorkomen:

• pijn in botten en gewrichten;
• opgezwollen lymfklieren;
• vol gevoel in de buik (door een vergrote milt);
• algemene zwakte en bleekheid;
• onverklaarbaar gewichtsverlies, gebrek aan eetlust

Bij een verdenking op AML moet de diagnose snel gesteld worden, zodat ook snel met de behandeling kan worden begonnen. Om te bepalen welke behandeling het beste voor je is moet de arts weten welk subtype AML je precies hebt. Hij moet ook een goed beeld hebben van je voorgeschiedenis, eventuele andere ziektes die je hebt en je algehele conditie. Daar zijn verschillende onderzoeken voor nodig. 

Lichamelijk onderzoek

De hematoloog zal je grondig onderzoeken. Hij zoekt daarbij vooral naar opgezette lymfklieren, naar de grootte van de milt, verschijnselen van een infectie, bloedingen en blauwe plekken.

Bloedonderzoek

In het bloed wordt vooral gekeken naar het aantal witte en rode bloedcellen en het aantal bloedplaatjes. Zijn er afwijkende witte bloedcellen? Is de verhouding tussen de verschillende soorten witte bloedcellen veranderd? Bij AML is er vaak sprake van bloedarmoede, een tekort aan plaatjes en meestal te veel abnormale witte cellen.

Beenmergonderzoek

Voor onderzoek van het beenmerg wordt een beenmergpunctie en  ook  een beenmergbiopsie gedaan. Deze ingreep gebeurt meestal in het bekken.  Een beenmergpunctie is nodig om het beenmerg te kunnen onderzoeken. Het beenmerg wordt daarbij met een holle naald uit het binnenste gedeelte van het bot opgezogen, meestal aan de achterkant van het bekken. Dat gebeurt onder plaatselijke verdoving. Toch is de ingreep helaas niet pijnloos, omdat het bot zelf niet verdoofd kan worden. Bij een beenmergbiopsie wordt een soort dunne appelboor in het bot gezet. Via die boor wordt een pijpje bot uit het bekken gehaald. De hele procedure duurt tien tot vijftien minuten. De punctie zelf duurt slechts enkele seconden, het nemen van een biopt duurt iets langer.

Cytogenetisch/moleculair onderzoek

Hierbij wordt het beenmerg onderzocht om afwijkingen in de chromosomen en het DNA van de leukemiecellen op te kunnen sporen. Het vinden van afwijkingen is van belang voor de prognose en de keuze van de behandeling.

Hersenvochtonderzoek

Soms is het nodig om hersenvocht te onderzoeken. Dit kan worden onderzocht door een klein beetje hersenvocht (liquor cerebrospinalis) af te tappen door een ruggenprik. De arts verdooft de huid. Daarna prikt hij met een dunne naald tussen de wervels door in de hersenvochtruimte. Daaruit zuigt hij een kleine hoeveelheid vocht op. Je voelt soms een schokje in je been of bil. Soms krijg je na het onderzoek last van hoofdpijn. Dit vermindert als je gaat liggen. De arts kan onder de microscoop zien of er leukemiecellen in het hersenvocht aanwezig zijn.

Spanning en onzekerheid

Totdat de diagnose definitief is heb je vast veel vragen over je ziekte, die de arts nog niet kan beantwoorden. Dat kan spanning en onzekerheid met zich meebrengen, zowel bij jou als bij je naasten. Het helpt als je weet wat er bij de verschillende onderzoeken gaat gebeuren. Die informatie krijg je niet altijd vanzelf. Vraag er daarom naar op de afdelingen waar de verschillende onderzoeken plaatsvinden. Stel je ongerustheid ook aan de orde als je met je dokter praat. Vraag goed door en neem gerust je partner of iemand anders mee. Wees niet bang om iemand van Hematon te bellen of te mailen. Je bent echt niet de enige die zoiets doet en de lotgenoten aan de andere kant van de lijn zijn graag bereid jouw vragen te beantwoorden. Zij zijn zelf ervaringsdeskundige, dus ze weten hoe het is om in spanning en onzekerheid te verkeren. Bel naar 030-760 38 90 of mail lotgenotencontact@hematon.nl. 

De hematoloog stelt uiteindelijk vast welk subtype AML je hebt. Er zijn grofweg vier groepen:

• vormen van AML met chromosoom-/DNA-afwijkingen;
• AML die voortkomt uit een voorafgaande hematologische ziekte (MDS etc.);
• AML die een gevolg is van chemotherapie in het verleden;
• een restgroep.

Bij AML moet er altijd snel worden ingegrepen. Toch is het belangrijk dat jij en je hematoloog goed met elkaar bespreken wat het doel van de behandeling is, welke behandeling wordt voorgesteld en wat de bijwerkingen zijn op de korte termijn, maar ook op de lange termijn.

Als eerste wordt er een behandelplan opgesteld. Dat gebeurt op grond van richtlijnen die de hematologen met elkaar afgesproken hebben. Het plan wordt vastgesteld in nauwe samenspraak tussen behandelend hematoloog en jou als patiënt.  
Zo'n behandelplan is heel belangrijk en het gesprek erover tussen behandelaar en patiënt nog belangrijker. Realiseer je voortdurend dat het over jou gaat, dat je dus ook wat te zeggen en te beslissen hebt. Laat je goed informeren, stel vragen en laat de hematoloog niet weggaan voordat je een duidelijk beeld hebt van wat er komen gaat. En spreek anders af om er snel nog eens over te praten, zodat je tijd hebt erover na te denken en er met anderen over te praten. 

De behandeling van AML is erop gericht om met intensieve chemotherapie een complete remissie te bereiken. Dat betekent dat er geen leukemiecellen meer te vinden zijn in bloed en beenmerg. Complete remissie is niet hetzelfde als genezing. Na het bereiken hiervan komt bij een deel van de patiënten de ziekte toch terug (er treedt een recidief op). Daarom volgt er na het bereiken van een complete remissie altijd nog een behandeling met als doel de kans op terugkeer van de ziekte te verkleinen.

Expert raadplegen

AML is een ernstige aandoening, die de nodige expertise vereist voor een op maat gemaakte behandeling. Het kan nodig zijn om voor de behandeling naar een ander ziekenhuis te gaan, waar meer ervaring met de behandeling van AML is. Nederland kent een systeem met  tien expertisecentra. Elk ziekenhuis kan een centrum raadplegen voor overleg en advies over hematologische zorg. Als er overleg is geweest met een expertisecentrum, wordt in het patiëntendossier aangegeven met wie en wanneer dat is gebeurd en wat de uitkomsten waren. De hematoloog zal je de resultaten van deze consultatie mededelen. Doet hij dat niet uit zichzelf, vraag er gerust naar. 

Chemotherapie

De behandeling bij patiënten die fit zijn bestaat uit chemotherapie. Geneesmiddelen (cytostatica) die daarbij gebruikt kunnen worden zijn:

• cytarabine
• daunorubicine of idarubicine
• etoposide
• mitoxantrone

Meestal krijg je een combinatie van deze middelen. Na de eerste chemokuren volgt een aanvullende behandeling. Die kan bestaan uit een derde chemokuur en autologe of allogene stamceltransplantatie. Dit is afhankelijk van het risicoprofiel van het type AML, de 'fitheid' van de patiënt en of er nog restziekte aanwezig is. Als complete remissie is bereikt, kan nog steeds een klein aantal leukemiecellen voorkomen. Deze leukemiecellen moeten worden vernietigd om te voorkomen dat de leukemie weer snel terugkeert.

Lees meer over mogelijke bijwerkingen van chemotherapie.

Azacitidine en decitabine zijn middelen die bepalen dat het DNA aan of uit staat. Dit leidt tot celdood van AML-cellen. De behandeling wordt meestal gegeven aan (oudere) patienten die niet fit zijn voor hoge dosis chemotherapie. Soms ook bij bepaalde subtypes van AML. Deze medicijnen blijf je slikken. Epigenetische medicijnen genezen niet, maar als de ziekte goed op de medicijnen reageert behoort een stamceltransplantatie tot de mogelijkheden. De behandeling wordt in principe niet onderbroken.

Stamceltransplantatie

Bij een aantal subtypes van AML en wanneer de patiënt niet te oud en in goede conditie is en weinig restzieke heeft, volgt er na de chemokuren nog een stamceltransplantatie. Er zijn twee vormen van stamceltransplantatie:  

• autologe stamceltransplantatie, waarbij je eigen stamcellen worden geoogst en later worden teruggegeven;  
• allogene stamceltransplantatie, gebeurt met stamcellen van een geschikte donor, bij voorkeur van een familielid. 

Niet-ablatieve transplantatie

Bij de gewone stamceltransplantatie worden het beenmerg en het afweersysteem van de patiënt volledig uitgeschakeld door bestraling en chemotherapie. Bij een niet-ablatieve transplantatie worden het beenmerg en de afweer niet volledig vernietigd. De hoop is dat de afweercellen van de donor de resterende leukemiecellen opruimen. Deze vorm van transplantatie is minder belastend voor de patiënt.

Bestraling kan een onderdeel zijn van de behandeling als een ophoping van leukemiecellen ernstige klachten geeft. Bijvoorbeeld een ophoping in het zenuwstelsel. Of als chemotherapie die leukemiecellen niet goed bereikt.

Immuuntherapie

Momenteel wordt toepassing van immuuntherapie bij de behandeling van AML getest. De antistoffen richten zich tegen de oppervlaktekenmerken van leukemiecellen, in de hoop dat de stamcel wordt vernietigd. Hierbij zijn twee opties mogelijk. Bij de ene optie wordt aan de antistof een chemomolecuul gekoppeld dat de leukemiecel vernietigt. Bij de andere optie wordt aan de antistof een molecuul gehangen die T-cellen herkent, ze bij een leukemiecel brengt en aanzet tot het vernietigen van de leukemiecel.

Er zijn die nieuwe medicijnen in ontwikkeling die worden toegevoegd aan de standaardbehandeling. Deze medicijnen zijn gericht op specifieke verandering in de leukemiecel. Ook worden er behandelingen ontwikkeld tegen bepaalde eigenschappen van de cel om minder dood te gaan, zogenaamde apoptoseremmers.

De eerste targeted therapie wordt al toegepast: midostaurine. Dit middel wordt toegevoegd aan de behandeling bij een mutatie in het FLT3-gen van de leukemiecellen.

Trial

Een trial of studie is een wetenschappelijk onderzoek. Vaak worden daarbij twee behandelmethoden met elkaar vergeleken. De onderzoekers kijken dan bijvoorbeeld naar het effect en de bijwerkingen van de behandeling. Het voordeel van meedoen aan een trial is dat je behandeld wordt volgens de laatste inzichten en naar een strak protocol. Bovendien word je binnen een trial extra zorgvuldig gevolgd en begeleid. Vraag aan je hematoloog of je in aanmerking komt voor een trial die nu loopt of binnenkort start.

Acute myeloïde leukemie is een ernstige ziekte. Ondanks de vooruitgang in de behandelmogelijkheden blijven de vooruitzichten voor een aantal patiënten niet goed. De meeste AML-patiënten reageren goed op behandeling. Van de volwassen patiënten jonger dan zestig jaar bereikt 70-80% een complete remissie na de eerste twee kuren. Bij patiënten van zestig jaar en ouder is dat 50-60%. Bij ongeveer de helft van de patiënten die een complete remissie hebben bereikt, komt de ziekte na een tot vier jaar toch weer terug. Die kans wordt wel kleiner na twee jaar. Komt de ziekte terug, dan kunnen patiënten opnieuw behandeld worden.

Tot voor kort werd alleen microscopisch onderzocht of er resterende leukemiecellen over zijn gebleven na een behandeling. Inmiddels zijn er nieuwe diagnostische methoden die een nauwkeuriger beeld opleveren. Met een zogenoemde MRD- of restziektebepaling is beter te voorspellen wat de kans op terugkeer van de ziekte is. Die is bepalend voor de rest van de behandeling. 

De uiteindelijke prognose is afhankelijk van de soort AML, de leeftijd van de patiënt bij het ontstaan van de ziekte, de algehele conditie en bijkomende ziekten. Gemiddeld zijn vijf jaar na het stellen van de diagnose nog ongeveer 40-50 % van de patiënten onder de zestig jaar en 20% van de patiënten boven de zestig jaar in leven.

Deze cijfers zijn gemiddelden en zeggen nog niet zoveel over de individuele patiënt. Jouw vooruitzichten kunnen beter zijn dan dit gemiddelde, maar helaas ook slechter. Echter, overlevingscijfers zijn per definitie altijd cijfers uit het verleden. Verbeteringen die vandaag worden ingevoerd leiden pas over jaren tot aangepaste overlevingscijfers.

Wat nog wel belangrijk is:

• een jongere patiënt heeft betere vooruitzichten dan een oudere;
• meedoen in studies heeft de voorkeur;
• iemand met een acute promyelocytenleukemie heeft onder de AML-patiënten de beste prognose.