HOVON HO141 CLL

Samenvatting publicatie in The Lancet Oncology in juni 2022 Patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) zijn goed af met een tijdelijke kuur van de combinatie van ibrutinib en venetoclax. Deze middelen in tabletvorm remmen elk op een andere manier de groei van kankercellen. Afgelopen maand verschenen zowel de data van de combinatie van ibrutinib en venetoclax in de recidief setting (de Hovon 141) in The Lancet Oncology en in de eerste lijn (de Hovon associated GLOW studie in de New England Journal of Medicine-e. CLL is een vorm van bloedkanker die ontstaat in de lymfeklieren. Het is de meest voorkomende vorm van leukemie in de westerse wereld, en het is niet te genezen. Behandelingen kunnen de ziekte wel jarenlang onder controle houden. Op den duur werken medicijnen echter niet meer, de kankercellen zijn dan resistent voor de behandeling. Daarom is het belangrijk dat er meerdere middelen zijn, zodat de arts kan switchen. Voor CLL is het arsenaal aan medicijnen de laatste jaren toegenomen met de komst van remmers als ibrutinib en venetoclax, die in de vorm van tabletten worden gegeven. De combinatie van deze twee middelen is nu voor het eerst rechtstreeks vergeleken met standaard chemo- en antistoftherapie. Dat gebeurde bij 211 patiënten met CLL, oudere patiënten die nog niet eerder een behandeling kregen. De in NEJM Evidence gepubliceerde studie laat zien dat een combinatie van de twee remmers veel effectiever is dan de standaard aanpak. Jarenlang fundamenteel onderzoek onder meer binnen Amsterdam UMC vormde mede de opmaat voor deze studie met patiënten. Vijf jaar geleden werden de eerste aanwijzingen – eerst in het laboratorium, later in muizen – gevonden dat venetoclax en ibrutinib een ijzersterk duo vormen. Ibrutinib verbant de kwaadaardige cellen in de lymfeklieren naar het bloed, waar ze op hun kwetsbaarst zijn. Venetoclax ruimt ze vervolgens op.” Behandeling stoppen en herstarten Een volgende vraag was of je na een jaar veilig kunt stoppen met de combinatiebehandeling. Ibrutinib wordt nu continu gegeven tot het niet meer werkt. Als je vroegtijdig stopt, komt de ziekte snel weer terug. Maar het liefst wil je dat patiënten zo kort mogelijk worden blootgesteld aan dit soort middelen. Dat heeft meerdere redenen. Ibrutinib geeft bijwerkingen zoals diarree en gewrichtspijnen. Ook maakt het middel je kwetsbaar voor corona en kan het schadelijk zijn voor het hart. Het is bovendien erg duur. En hoe korter je zo’n middel geeft, hoe kleiner de kans op resistentie. Door op bepaalde momenten te stoppen en de medicijnen alleen te geven als dat nodig is, kun je ze veel langer gebruiken. Samen met the Nordic CLL studygroup werd binnen de Hovon een studie opgezet die naging of patiënten na een jaar veilig kunnen stoppen met de combinatie van venetoclax en ibrutinib. Met behulp van een supergevoelige test die minimale hoeveelheden kankercellen opspoort, selecteerden ze patiënten die geen aantoonbare hoeveelheid CLL-cellen meer hadden. Zij mochten stoppen met het slikken van de medicijnen. Zodra de test kankercellen aantoonde, werd de behandeling weer opgestart. Het bleek dat een aanzienlijk deel van de patiënten langere tijd kon stoppen. Als de ziekte terugkeerde, werkte de medicatie bovendien nog steeds. Hierover is nu ook een artikel in het tijdschrift Lancet Oncology verschenen. In parallel werd in de GLOW studie bij oudere patienten met CLL die nog geen eerdere behandeling hadden ondergaan onderzocht of de ziekte langer weg blijft als je venetoclax en ibrutinib combinatie 1 jaar geeft in plaats van de standaard behandeling met het chemotherapeuticum chloorambucil in combinatie met de CD20 antistof obinutuzumab. De uitkomst was dat er een zeer groot verschil in zowel ziekte als behandelvrije periode werd gezien in voordeel van de chemotherapievrije behandeling. Beide armen kenden specifieke bijwerkingen, waarbij hartritme stoornissen ten gevolge van ibrutinib, gelukkig heel zeldzaam maar wel een zorgelijke bijwerking is. Op dit moment lopen onderzoeken om beter te begrijpen welke patiënten hier het meest kwetsbaar voor zijn en tegelijk komen er selectievere remmers op de markt waar deze bijwerking nog minder wordt gezien.