Behandeling van CLL

De meeste mensen met CLL krijgen chemo-immunotherapie als eerste behandeling. Dat is een combinatie van chemotherapie en immunotherapie. Chemotherapie is de behandeling met medicijnen die de chemie van kankercellen verstoort, waardoor die cellen doodgaan. Immuuntherapie is een behandeling met medicijnen die het eigen afweersysteem aanzetten tot het opruimen van kankercellen. Het doel van deze behandeling is dat de kwaadaardige witte bloedcellen doodgaan. Als het aanslaat, slinken de opgezette lymfeklieren en verdwijnen de klachten.

Welke chemotherapie krijg je bij CLL?
Hoe je behandeling er precies uitziet, overleg je samen met de hematoloog. Welke medicijnen je precies krijgt, verschilt per persoon. Er wordt gekeken naar je leeftijd, conditie en of je de IGHV-gemuteerde of -ongemuteerde status hebt.

Meestal bestaat de behandeling uit fludarabine,  cyclofosfamide, chloorambucil of bendamustine. Ze worden via een infuus toegediend of via pillen die je moet slikken.

Bijwerkingen van chemotherapie
Chemotherapie kent bijwerkingen. Sommige zijn mild en tijdelijk. Maar de chemotherapie kan ook leiden tot ernstige, langdurige bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen van chemotherapie zijn haaruitval, diarree, slijmvliesbeschadiging (in bijvoorbeeld mond, ogen en neus), misselijkheid en braken, verhoogd risico op infecties door remming van de nog aanwezige normale afweercellen, kans op beschadiging van zenuwen (neuropathie) en vermoeidheid. Lees hier meer over chemotherapie.

Aan sommige bijwerkingen is iets te doen met medicijnen. Infecties kunnen worden voorkomen en bestreden met antibiotica, antischimmelmiddelen en middelen tegen virusinfecties. Bloedarmoede en een tekort aan bloedplaatjes kunnen worden verholpen door transfusies.

De meeste bijwerkingen zullen na een tijdje verdwijnen. Maar vermoeidheid kan heel lang een probleem blijven.

Immunotherapie wordt altijd gegeven in combinatie met chemotherapie of doelgerichte therapie. De immunotherapie die je krijgt bij CLL bestaat vaak uit de medicijnen rituximab en obinutuzumab. Je krijgt deze via het infuus. Het is een serie behandelingen (een kuur) die ongeveer een halfjaar duurt. Elke vier weken krijg je een infuus. Als je bloedonderzoek goede cijfers laat zien, kun je ook met vier infusen al klaar zijn.

Hoe werken rituximab en obinutuzumab?
Deze middelen werken anders dan chemotherapie; ze doden veel gerichter de kwaadaardige witte bloedcellen en laten andere gezonde cellen in het lichaam ongemoeid.  Dat werkt als volgt: Bij CLL zijn de B-cellen kwaadaardig geworden. Op de buitenkant van die cellen zit de stof CD20. Het middel kan aan CD20 vastklikken. Als het geneesmiddel aan de B-cel zit, wordt die zichtbaar voor het afweersysteem. Speciale afweercellen komen op de kwaadaardige B-cellen af en ruimen ze op.

Bijwerkingen immuuntherapie
Rituximab en obinutuzumab hebben ook bijwerkingen. Een belangrijke bijwerking die kan optreden, is een allergische reactie met koorts en rillingen. Daarom word je die eerste keer goed in de gaten gehouden. Bij een allergische reactie krijg je een pilletje en wordt de inloop van de medicatie even gestopt tot je je beter voelt. Ook misselijkheid, jeuk of uitslag zijn bijwerkingen van rituximab.

Welke bijwerkingen je precies kunt verwachten, is lastig te voorspellen. Vertel altijd aan je hematoloog als je klachten krijgt door de medicijnen. Ook kun je een lange tijd nadat je gestopt bent met de medicijnen nog klachten hebben.

Omdat rituximab ook gezonde B-cellen doodt, werkt je immuunsysteem minder goed en loop je sneller een infectie op. 

Lees meer over immuuntherapie.

Target-therapie of doelgerichte therapie is een betrekkelijk nieuwe behandeling die bij verschillende vormen van kanker wordt ingezet. Er zijn tientallen specifieke medicijnen voor ontwikkeld, waarvan er enkele steeds vaker bij CLL worden ingezet. Ze worden in de vorm van capsules of pillen dagelijks geslikt en kunnen jarenlang hun werk goed doen. Maar de ziekte kan uiteindelijk toch weer gaan opspelen en dan is een andere behandeling nodig.

Wie krijgt doelgerichte therapie bij CLL?
Mensen met een bepaalde DNA-afwijking – de zogenaamde TP53-mutatie of de 17p-deletie – krijgen vaak doelgerichte therapie als eerste behandeling, omdat bij hen de chemo-immunotherapie niet werkt. Maar ook mensen met een ongemuteerde IGHV status kunnen in aanmerking komen voor doelgerichte therapie. Een andere term voor deze therapie is ‘targeted therapy’. De medicijnen worden ook wel ‘signaalremmers’ genoemd. De medicijnen waar het om gaat zijn ibrutinib, acalabrutinib, idelalisib en venetoclax.

Heb je geen DNA-mutaties, dan krijg je soms doelgerichte therapie als CLL terugkomt na een eerdere behandeling.

Hoe werkt doelgerichte therapie?
Bij doelgerichte therapie werken de medicijnen vooral in op de kwaadaardige witte bloedcellen. Daarbij blokkeren ze bepaalde signalen binnen die cellen. Hierdoor kunnen ze zich niet meer vermeerderen of gaan ze dood.

Bijwerkingen van doelgerichte therapie
Ook doelgerichte therapie kan bijwerkingen geven en verschillen per persoon. Ook kunnen de klachten pas ontstaan maanden nadat je met de medicijnen bent begonnen. Bespreek klachten met je hematoloog. Soms is het nodig om de dosis medicijnen te verlagen of zelfs te stoppen met de behandeling als de bijwerkingen te erg worden.

Heel soms kun je, als je CLL hebt, in aanmerking komen voor een stamceltransplantatie. Een stamceltransplantatie voor CLL is een ingewikkelde behandeling die alleen in een academisch ziekenhuis wordt gegeven.

Het is ook een zware behandeling. Daarom kom je alleen in aanmerking voor deze behandeling als je jonger bent dan 65 jaar en als er geen andere behandeling meer mogelijk is. Nadeel van een stamceltransplantatie kan zijn dat T-cellen je weefsels en organen als vreemd zien en deze gaan aanvallen (graft-versus-hostreactie). Om het aanslaan van het transplantaat te bevorderen, krijg je medicijnen die de afweer remmen.

Lees hier meer over allogene stamceltransplantatie.

Je hematoloog kan voorstellen om mee te doen aan een wetenschappelijk onderzoek. Het gaat dan om een zogenaamde trial, ook wel studie genoemd. Je kunt ook zelf aan je arts vragen of er een voor jou geschikt onderzoek is waaraan je mee kunt doen. 

Trials zijn bedoeld om een medicijn of behandeling te testen op werkzaamheid en veiligheid. Als je meedoet met een trial krijg je bijvoorbeeld een nieuw medicijn of een bestaand medicijn volgens een ander schema dan de standaardbehandeling. Artsen proberen zo een betere behandeling voor CLL te vinden.

Voor CLL vallen deze trials onder de HOVON-studies. Dat betekent dat de onderzoeken gebeuren binnen een samenwerkingsverband van hematologen, de HOVON. Lees hier meer over trials voor CLL.

De behandeling tegen CLL kan allerlei bijwerkingen geven, zoals misselijkheid of een allergische reactie op de medicijnen. Ook werkt je immuunsysteem vaak minder goed en heb je een grotere kans op ernstige infecties. 

Er zijn behandelingen tegen deze klachten, bijvoorbeeld medicijnen tegen de misselijkheid. Vaak krijg je ook het advies om uit voorzorg antibiotica te slikken en medicijnen tegen gordelroos. Dan is de kans dat je een infectie krijgt minder groot. Je hematoloog zal met je bespreken of er vaccinaties nodig zijn, bijvoorbeeld een vaccinatie tegen gordelroos en tegen pneumokokken.
Lees meer over vaccinaties.

Door de behandeling kan CLL heel lang rustig zijn en geen klachten geven. Als CLL toch weer terugkomt, wordt dat een recidief genoemd. Er is dan opnieuw een behandeling nodig. Deze behandeling heet de tweedelijnsbehandeling. 

Je hematoloog bespreekt met je welke behandeling je kunt krijgen. Soms is dat dezelfde als die je eerder kreeg, vaak is het een andere. De keuze wordt onder meer bepaald door hoe snel de ziekte terugkomt na behandeling en of je veel bijwerkingen hebt gehad van de eerdere behandeling.

Als je CLL hebt, kom je regelmatig op controle bij de hematoloog in het ziekenhuis. Hoe vaak dat precies is, hangt onder meer af van je behandeling en het stadium waarin je ziekte zit. De hematoloog controleert of de behandeling werkt en of je last van bijwerkingen hebt. Je krijgt ook elke keer een bloedonderzoek. Ook zal de arts de lymfeklieren bevoelen en onderzoeken hoe groot de lever en de milt zijn. Soms is een CT-scan nodig of een beenmergpunctie. 

Overwegingen bij de keuze van het ziekenhuis

Voor mensen die de diagnose CLL krijgen, is er sinds kort de CLL-keuzehulp beschikbaar. Het digitale hulpmiddel is er voor iedereen die voor de eerste keer behandeld gaat worden. Met de keuzehulp kun je je onder andere beter voorbereiden op het gesprek met je behandelaar.