Behandeling bij CML

https://www.stz.nl/Chronische myeloïde leukemie (CML) is een bloedkanker die ontstaat in het beenmerg. Daarom wordt het ook beenmergkanker genoemd. CML is een chronische kanker; de ziekte ontwikkelt zich langzaam.

Behandeling van CML

Als het duidelijk is dat je CML hebt en de hematoloog een precies beeld heeft van je situatie, dan kan de behandeling beginnen. Soms wordt al een behandeling gestart voordat de diagnose helemaal zeker is. Dat gebeurt vooral als je klachten hebt door het hoge aantal witte bloedcellen. 

  • Behandelplan
    Als je CML hebt, word je behandeld via een behandelplan. Dat gebeurt op grond van richtlijnen die de hematologen in de Stichting Hemato-oncologie voor volwassenen in Nederland (HOVON) afgesproken hebben. Het plan wordt vastgesteld in overleg tussen de behandelend hematoloog en jou als patiënt.

    Zo'n behandelplan is heel belangrijk en het gesprek erover tussen behandelaar en patiënt nog belangrijker. Realiseer je voortdurend dat het over jou gaat, dat je dus ook wat te zeggen en te beslissen hebt. Noteer voor elk gesprek welke vragen je hebt en neem iemand mee om mee te luisteren. Laat je goed informeren, stel vragen en laat de hematoloog niet weggaan voordat je een duidelijk beeld hebt van wat er komen gaat. En spreek anders af om er snel nog eens over te praten, zodat je tijd hebt erover na te denken en er met anderen over te praten.
     
  • Expertisecentrum
    In Nederland is het gebruikelijk dat elke arts een centraal centrum raadpleegt voor overleg en advies over hematologische zorg bij een CML-patiënt. Als er overleg is geweest met een expertisecentrum, wordt in je patiëntendossier aangegeven met wie en wanneer dat is gebeurd en wat de uitkomsten waren. De hematoloog zal je de resultaten van deze consultatie aan je meedelen. Doet de hematoloog dat niet uit zichzelf, vraag er gerust naar.

    Voor complexe gevallen kan overlegd worden met één van de academische centra, of een topzorgcentrum voor chronische leukemie in een STZ-ziekenhuis. Lees hier meer over de overwegingen bij de ziekenhuiskeuze
  • Doelgerichte therapie

  • Stamceltransplantatie

  • Bijwerkingen TKI

  • Therapietrouw

  • Controle op de behandeling

  • Veilig stoppen met TKI

  • Late effecten

Doelgerichte therapie

Naar boven

Doelgerichte therapie probeert (net als chemotherapie) de groei van de tumor tegen te gaan. Het vernieuwende aan doelgerichte therapie is dat het specifiek aangrijpt op de ontspoorde processen in de kwaadaardig geworden cellen. Het laat de andere cellen met rust. De behandeling is anders dan een chemotherapie, want het medicijn grijpt heel precies aan op het stukje van de kwaadaardige cel dat defect is.

Er zijn verschillende medicijnen die ingezet worden bij een doelgerichte therapie. Ze remmen het BCR-ABL-eiwit en worden ook een tyrosinekinaseremmer (TKI) genoemd. De stofnamen in de medicijnen zijn imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib en ponatinib. De namen per merk van het medicijn verschillen. Er is ook een nieuwe TKI in ontwikkeling; asciminib. Deze wordt alleen nog in wetenschappelijke studies ingezet en kan in 2022 of 2023 beschikbaar komen

De hematoloog beslist samen met jou welke TKI je krijgt. Bij de keuze wordt rekening gehouden met kenmerken van de ziekte en eventuele andere aandoeningen die je hebt. Volgens de huidige richtlijnen kan gestart worden met imatinib, bosutinib, dasatinib of nilotinib. Ponatinib wordt alleen gegeven als andere TKI's niet werken. 

Door de TKI’s zijn de vooruitzichten van mensen met CML sterk verbeterd. Voorheen overleden veel patiënten aan de gevolgen van de ziekte of door complicaties van de behandeling. Mensen die goed reageren op de behandeling met TKI’s hebben een zo goed als normale levensverwachting. Omdat er kleine restjes van de ziekte aantoonbaar blijven, moeten de TKI’s levenslang worden ingenomen.

De medicijnen moeten dagelijks en vaak een leven lang worden geslikt. Wil je ooit kunnen stoppen met de medicijnen, dan is een diepe respons noodzakelijk. Die krijg je alleen als je trouw je medicijnen inneemt.

Stamceltransplantatie

Naar boven

CML is een chronische aandoening. Genezing is mogelijk door een stamceltransplantatie. Hierbij worden je eigen beenmergstamcellen vervangen door stamcellen van een donor. Dit is niet zonder risico’s, omdat na transplantatie een kans is op infecties en zogeheten afstotingsziekte. 

Stamceltransplantatie wordt ingezet bij patiënten met acceleratie/blastfase van CML, patiënten met resistentie tegen meerdere TKI’s en heel soms bij patiënten die echt geen enkele van alle TKI’s verdragen. De arts beoordeelt of deze behandeling geschikt voor je is. 

Omdat een stamcelbehandeling zo zwaar en risicovol is, zijn de meeste mensen met CML de rest van hun leven aangewezen op het gebruik van een TKI.

Bijwerkingen TKI

Naar boven

Meestal zorgt de behandeling met doelgerichte therapie ervoor dat de CML wordt teruggedrongen. Maar de medicijnen kunnen ook vervelende bijwerkingen hebben. Omdat je ze elke dag moet innemen, kunnen de bijwerkingen erg vervelend zijn. Praat met je arts over deze bijwerkingen, ook als ze niet ernstig zijn of als niet zeker bent of de bijwerkingen komen door de medicijnen.

Bij veel patiënten worden bijwerkingen van TKI’s in de loop van enkele weken tot maanden minder ernstig. Soms is het goed om even aan te zien hier ernstig de bijwerkingen zijn op langere termijn. Om die periode te overbruggen, kan er een symptoomverlichtende medicatie worden gegeven. 

Om bijwerkingen van TKI’s te verlichten wordt soms hulpmedicatie gegeven. Denk hierbij aan zalfjes bij huidreacties, middelen tegen jeuk, maagzuurremmers, en middelen om het ontlastingspatroon te regelen.

Bijwerkingen kunnen de reden zijn om de dosis te verlagen of om over te stappen op één van de andere middelen. Stop niet uit jezelf met de medicatie, overleg altijd met de hematoloog.

Therapietrouw

Naar boven

Dat een ernstige ziekte als CML behandeld kan worden met medicijnen in plaats van met chemotherapie is een goede ontwikkeling. Het is wel een probleem dat je de pillen dag in, dag uit moet innemen. Dat gaat soms mis; patiënten vergeten af en toe hun pillen in te nemen, anderen hebben last van bijwerkingen en slaan om die reden af en toe een pil over. Er zijn zelfs patiënten die af een toe een ‘drug holiday’ nemen; even een weekje geen gedoe. 

Het is niet goed om de pillen over te slaan of ze te vergeten. Drie of meer keer per maand een pil niet nemen, verkleint de kans dat de behandeling aanslaat. Elke dag je medicatie innemen is dus belangrijk. Er zijn diverse hulpmiddelen in de handel zoals medicijndozen, met of zonder attentiesignaal, en alarmeringshorloges.

Controle op de behandeling

Naar boven

Het is belangrijk om te controleren of de CML goed reageert op de behandeling. Daarvoor is frequent bloedonderzoek nodig en soms een extra beenmergonderzoek. In het begin krijg je elke een of twee weken een bloedonderzoek. In een latere, stabiele fase hoeft dat nog maar eens per drie tot zes maanden. 

Er zijn drie manieren om te beoordelen of de behandeling goed aanslaat: 

  1. Het controleren van de bloedcelgetallen. Zijn de hoeveelheden witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes weer normaal? Als dat zo is, noemen we dat een complete hematologische respons.
  2. Het meten van het BCR-ABL met een PCR-test. Dalen de BCR-ABL-waarden in het bloed? Als het niveau hiervan daalt heet dat een moleculaire respons. Meer over de PCR-test
    Welke waarden moet de PCR-test bereiken? Lees meer over controles en mijlpalen.
  3. Het controleren van de chromosomen. Is het Philadelphia-chromosoom nog in het beenmerg te vinden? Als alle chromosomen genormaliseerd zijn dan heet dat een complete cytogenetische respons.

Geen effect op de behandeling 

Sommige CML-patiënten reageren niet goed op de behandeling. Zij lopen het risico op het ontstaan van een acute fase van de ziekte. In die (zeldzame) gevallen is een intensievere behandeling nodig, zoals chemotherapie of een stamceltransplantatie. 

Als je niet goed reageert op de behandeling, zijn er de volgende mogelijkheden: 

  • De behandeling wordt nog even ongewijzigd doorgezet, want soms duurt het wat langer voor de behandeling aanslaat. Strikte therapietrouw en een frequente controle op verdere respons is belangrijk;
  • De dosering van de gebruikte TKI wordt verhoogd, eventueel op geleide van een bloedspiegelbepaling;
  • Je start met een andere TKI. 

Veilig stoppen met TKI

Naar boven

Veilig stoppen met een behandeling van een TKI

Een aantal mensen met CML reageert zo goed op de CML-medicijnen dat er in hun bloed bijna of helemaal geen BCR-ABL meer aantoonbaar is. In de afgelopen jaren is duidelijk geworden dat een deel van hen de TKI kan stoppen zonder dat de leukemie terugkomt. Bijzonder is dat de ziekte vaak wel op een laag niveau meetbaar blijft. Er wordt daarom niet van echte genezing gesproken, maar wel van ‘therapievrije remissie’, dus onderdrukte ziekte zonder medicatie. 

Welke patiënten met CML kunnen stoppen met TKI?

Om te stoppen met TKI’s moet je aan een aantal voorwaarden voldoen. 

  • Je mag geen acceleratiefase of blastencrisis doorgemaakt hebben. Je ziekte heeft zich altijd in de chronische fase bevonden. 
  • Je hebt altijd goed gereageerd op je medicatie. Het is nooit nodig geweest om over te stappen naar een andere TKI, omdat je er onvoldoende op reageerde. Ben je ooit overgestapt naar een andere TKI wegens bijwerkingen? Dat is geen bezwaar. 
  • Je slikt minstens drie jaar een TKI, maar het liefst nog langer (zes jaar of meer). 
  • In het jaar voor je stoppoging, maar liefst nog langer (drie jaar of langer), was je BCR-ABL 0,01% of minder op de Internationale Schaal. 
  • Je wordt begeleid door een hematoloog met kennis van specifieke aandachtspunten voor TKI-stoppoging. 

In individuele gevallen kan afgeweken worden van deze voorwaarden, bijvoorbeeld bij ernstige bijwerkingen of zwangerschap.

Een nieuwe ontwikkeling is dat met gebruik van zogeheten digitale druppel PCR-techniek de restwaarde van het BCR-ABL bepaald kan worden. Met deze uitslag kan mogelijk een betere inschatting gemaakt worden van de succeskans van een stoppoging. Ook kan deze uitslag gebruikt worden om de timing van de stoppoging te bepalen. 

Wat gebeurt er na stop van een TKI?

Als je gestopt bent met een TKI wordt eenmaal per vier weken de PCR-waarde van het BCR-ABL gecontroleerd. Blijft die waarde 0,1 procent of minder, dan is er geen probleem. Als de waarde boven de 0,1 procent stijgt, moet je weer behandeld worden. Het BCR-ABL stijgt omdat het aantal leukemiecellen toeneemt. Dat gebeurt al voordat er weer leukemie zichtbaar wordt. Daardoor blijft de ziekte altijd diep onderdrukt; de terugval mag alleen op moleculair niveau te zien zijn aan de hoeveelheid eiwit. Er keert dus geen leukemie terug, het aantal cellen is nog niet toegenomen. Als er opnieuw met medicatie moet worden begonnen, wordt de diepe remissie snel weer bereikt. 

Veel patiënten voelen zich beter na een stop van de TKI. Maar bij een derde van de stoppende patiënten treedt een zogeheten ‘onthoudings-syndroom’ op. Ze hebben tijdelijke spier- en gewrichtspijn. De klachten verdwijnen na enkele weken tot maanden. Vaak kun je de klachten met pijnstillers voldoende onderdrukken, maar soms moet je tijdelijk prednison slikken. 

Kans op succes na stoppen met een TKI

Gemiddeld kan ongeveer de helft van de CML-patiënten die aan de genoemde voorwaarden voldoen, hun TKI stoppen zonder terugval. Het is (nog) niet met volledige zekerheid te voorspellen welke patiënten succesvol kunnen stoppen. 

Hoe langer een behandeling met een TKI is gegeven en hoe langer de patiënt in diepe remissie is, hoe hoger de kans is dat de stoppoging succesvol is. Daarom is het algemene advies de behandeling zes jaar vol te houden voordat je een stoppoging doet. De succeskans stijgt van 40 procent na drie jaar voorbehandeling tot circa 65 procent na 6 jaar voorbehandeling. 

Of een stoppoging succesvol kan zijn, kan ook met andere methodes voorspeld worden. De eerste is een bepaling van BCR-ABL restwaarde met een PCR-methode. Ook wordt onderzoek gedaan naar de reactie op een vaccin tegen de pneumokok-bacterie. Sommige CML-patiënten reageren minder goed op dat vaccin. Het vermoeden bestaat dat die groep ook vaker terugvalt na een stop.

Terugval na het stoppen met een TKI

Als de BCR-ABL tot boven de 0,1 procent stijgt, moet de TKI-behandeling hervat worden. Dit zal meestal de eerder gebruikte TKI zijn, maar het kan ook een andere zijn. Uit alle onderzoeken tot nog toe, waarbij meer dan tweeduizend patiënten gestopt zijn, bleek dat patiënten opnieuw in diepe remissie komen als ze weer een TKI gaan slikken. Een stoppoging is dus veilig, mits voldaan is aan de genoemde voorwaarden voor patiëntselectie en begeleiding bij de stoppoging. Er is nog beperkte ervaring met een tweede stoppoging. Tot nog toe wordt ervan uitgegaan dat een patiënt na een mislukte stoppoging de TKI levenslang zal moeten blijven gebruiken. Toch zijn er onderzoeken gaande naar de mogelijkheid van een tweede stoppoging.
 

Late effecten

Naar boven
  • Welke late effecten kunnen er optreden met een TKI?
    De doelgerichte therapie (TKI) wordt sinds 20 jaar gegeven aan patiënten gegeven en is tot nu toe veilig gebleken. Wel zijn er sommige bijwerkingen die onafhankelijk van de gebruiksduur kunnen optreden. Dit geldt bijvoorbeeld voor het ontstaan van vocht achter de longen bij dasatinib. Van alle TKI’s (behalve imatinib) zijn er aanwijzingen dat het risico op hart- en vaatziekten verhoogd is. De consequentie hiervan kan pas na langdurig gebruik duidelijk worden. 
  • Welke controles zijn aan te bevelen?
    Vanwege het soms verhoogde risico op hart- en vaatziekten moet er extra aandacht voor de risicofactoren zijn. Als patiënten nilotinib, dasatinib en ponatinib gebruiken, moet het cholesterolgehalte, het glucosegehalte en de bloeddruk geregeld gecontroleerd worden en zo nodig medicatie gegeven worden. Het is daarom extra belangrijk niet te roken, overgewicht te voorkomen, gezond te eten en regelmatig te bewegen.

Ontmoeten

kom naar één van onze bijeenkomsten